I. Гемостаз — это остановка кровотечения или прерывание кровотока по сосуду. Этот термин также используется в более широком смысле для обозначения сложных и сбалансированных физиологических процессов, которые поддерживают кровь в свободном состоянии, но допускают быстрое образование локальных плотных пробок для герметизации поврежденных сосудов. Нормальный гемостаз зависит от сложного непрерывного взаимодействия его основных компонентов: тромбоцитов, факторов свертывания крови, антикоагулянтов, про- и антифибринолитических факторов и кровеносных сосудов.

A. Тромбоциты постоянно контролируют и устраняют сосудистые микродефекты, способствуют локальной коагуляции, образуя первичные гемостатические (тромбоцитарные) пробки, и высвобождают факторы, которые влияют на другие тромбоциты, коагуляцию, фибринолиз и кровеносные сосуды.

B. Плазменные прокоагулянтные и антикоагулянтные факторы постоянно циркулируют в неактивированных формах, которые могут быстро активироваться для образования локальных вторичных гемостатических пробок, содержащих фибрин, для стабилизации тромбоцитарных пробок. Некоторые факторы свертывания крови способствуют фибринолизу; некоторые ингибируют его.

C. Фибринолиз помогает контролировать степень коагуляции посредством баланса про- и антифибринолитических факторов; он также обладает про- и антиагрегантным действием.

D. Кровеносные сосуды влияют на процесс гемостаза через свойства эндотелиальных клеток, воздействие открытого субэндотелия и изменения кровотока. Это влияет на функцию тромбоцитов, коагуляцию, антикоагуляцию и фибринолиз.

II. Гемостатическая реакция на повреждение сосуда обычно делится на три основных процесса, но фактически они происходят одновременно со сдержками и противовесами для управления этим процессом (Рисунок 5.1).

A. Первичный гемостаз — это образование относительно нестабильной первичной гемостатической пробки (тромбоцитарной пробки) в месте повреждения сосуда (Рисунок 5.1A).

B. Вторичный гемостаз — это коагуляция и образование стабильной вторичной гемостатической пробки внутри и вокруг первичной гемостатической пробки (Рисунок 5.1B). Эта пробка представляет собой тромб — массу свернувшейся крови, тромбоцитов, а также захваченных эритроцитов и лейкоцитов, прилипших к стенке сосуда. Тромб может препятствовать току крови. Отрывающийся от тромба фрагмент, который перемещается в другое место, называется эмболом, а этот процесс — тромбоэмболией. Хотя тромбы обычно называют сгустками, сгустки представляют собой скопления свернувшейся крови, с форменными элементами крови или без них, которые образуются в сосудах после смерти или при выходе крови из сосудов, то есть при кровотечении или скоплении крови; сгустки крови не прикреплены к стенке сосуда.

C. Третичный гемостаз – это фибринолиз, ферментативное расщепление фибрина во вторичной гемостатической пробке (рис. 5.1C). Фибринолиз ограничивает образование тромбов и способствует реваскуляризации.

III. Нарушение гемостаза может привести к кровоизлиянию или тромбозу. И то, и другое является коагулопатией, то есть нарушением свертываемости крови, но термин “коагулопатия” также используется для обозначения нарушения свертываемости крови. Лабораторные исследования отдельных компонентов системы гемостаза могут быть использованы для выявления, объяснения, мониторинга или прогнозирования этих патологических изменений. состояния, в частности нарушения свертываемости крови. Лабораторные тесты для выявления тромбоза или ранних протромботических состояний ограничены.

A. См. Главу 4 о структуре, продукции, кинетике и негемостатических функциях тромбоцитов.

B. Гемостатические функции
1. Тромбоциты необходимы для постоянного поддержания целостности сосудов и формирования первичных гемостатических пробок для восстановления сосудистых дефектов. При активации они способствуют усилению мельчайших стимулов до взрывного образования фибрина для формирования более надежных вторичных гемостатических пробок.
2. Гемостатические функции тромбоцитов можно разделить на пять основных категорий (Рисунок 5.1A):
a. Адгезия: тромбоциты прилипают к обнаженному субэндотелию или поврежденному эндотелию и распределяются по ним (заклеивают), в основном за счет фактора Виллебранда (VWF), который связывается с субэндотелиальным коллагеном и тромбоцитарным GPIb. Они также напрямую, но слабее, прилипают к субэндотелиальному коллагену посредством интегрина α2β1 (GPIa/IIa).
b. Агрегация: Когда адгезия или агонисты тромбоцитов активируют интегрин тромбоцитарной мембраны αIIbβ3, тромбоциты агрегируют через мостики Fbg (и некоторые VWF), которые связываются с αIIbβ3 на соседних тромбоцитах.
c. Секреция: Активированные тромбоциты высвобождают уже сформированное содержимое гранул1 и синтезируют и секретируют вновь образованные медиаторы, способствующие гемостазу. К ним относятся тромбоксан A2 и накопленный АДФ, которые активируют и привлекают другие тромбоциты.
d. Содействие коагуляции: При стимуляции тромбоцитов анионные аминофосфолипиды внутренней мембраны (в основном фосфатидилсерин) перемещаются к внешней мембране, где они обеспечивают локализованные участки прикрепления для кофакторов коагуляции, ферментов и зимогенов. Эти фосфолипиды получили название тромбоцитарного фактора 3. Подгруппа тромбоцитов, экспрессирующая фосфатидилсерин, также экспрессирует высокие уровни белков, образующихся из α-гранул, которые способствуют гемостазу. Эти так называемые покрытые тромбоциты сбрасывают прокоагулянтные микрочастицы и включаются в тромбоцитарный агрегат, где они поддерживают вторичный гемостаз. Без вторичного гемостаза первичная пробка может сместиться, что приведет к задержке кровотечения.
е. Ретракция сгустка: тромбоциты в тромбе способствуют закрытию раны и обеспечению проходимости сосудов благодаря сократительному процессу, в котором участвуют активированные тромбоциты, межтромбоцитарные мостики через рецептор Fbg αIIbβ3, а также актин и миозин тромбоцитов.
3. Медиаторы, высвобождаемые тромбоцитами во время гемостатического процесса, способствуют местному восстановлению тканей.

A. Аналитические концепции и расстройства, связанные с тромбоцитопенией и тромбоцитозом, описаны в главе 4.
B. Тяжелая тромбоцитопения может вызывать слизисто-кожные кровотечения (например, петехии, экхимозы и носовые кровотечения) или гематомы вследствие сосудистой травмы (например, хирургического вмешательства, венепункции). Кровотечение, вызванное только тромбоцитопенией, не ожидается при уровне тромбоцитов выше ~ 30 × 103/мкл и может отсутствовать при уровне тромбоцитов < 5 × 103/мкл у собак и кошек.
1. Кровоизлияние может произойти при большем количестве [тромбоцитов], если одновременно наблюдается функциональный дефицит тромбоцитов, повышенная травма сосудов, нарушение свертываемости крови или повышенный фибринолиз.
2. Уровень тромбоцитов (см. главу 4) может лучше отражать гемостатический потенциал тромбоцитов, чем [тромбоцитов], поскольку крупные тромбоциты обычно обладают большим гемостатическим потенциалом. Однако численные пределы для использования показателя тромбоцитарного числа в качестве показателя склонности к кровотечениям найдены не были.
С. Реактивный тромбоцитоз, как правило, не связан с тромбоэмболическими заболеваниями или геморрагическими осложнениями у людей. Хотя тромбоэмболические заболевания встречаются у небольшого процента собак с тромбоцитозом, эти данные могут быть объяснены сопутствующими предрасполагающими факторами; причинно-следственная связь не выявлена. Тромбоцитоз может привести к результатам ветеринарного обследования, указывающим на гиперкоагуляцию in vitro, но протромботическое состояние in vivo может отсутствовать.
D. Эссенциальная тромбоцитемия, миелопролиферативное новообразование, ассоциируется с тромбозом и кровотечением у людей, но у домашних млекопитающих этот диагноз встречается редко, и в ветеринарной медицине такие ассоциации не установлены.
1. Тромбоз, связанный с клональными тромбоцитемическими нарушениями у человека, невозможно предсказать исключительно на основании [тромбоцитов]. Факторами риска являются пожилой возраст, предыдущие тромбы и мутации JAK2V617F. Механизмы неясны, но были предложены роли активации тромбоцитов, повышенной экспрессии ТФ, изменения функции эндотелиальных клеток и повышения [эритроцитов].
2. Кровотечение у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией может быть связано с изменением функции тромбоцитов или приобретенным синдромом Виллебранда.

A. BMBT (Время кровотечения из слизистой оболочки щеки) и TBT (Шаблон времени кровотечения): Это стандартизированные тесты in vivo первичного гемостаза. Однако существуют значительные индивидуальные различия, и требуется опыт. У собак и кошек используется слизистая оболочка полости рта (тест BMBT), тогда как у лошадей обычно используется слизистая оболочка предплечья (тест TBT). Аналогичный тест на время капиллярного кровотечения в дистальном отделе конечности описан для собак. Хотя воспроизводимость результатов проблематична, эти тесты могут выявлять нарушения первичного гемостаза. Напротив, время кровотечения из кутикулы, полученное путем рассечения ногтя на пальце ноги, оценивает первичный и вторичный гемостаз.
1. Аналитические концепции
a. Единицы измерения не стандартизированы. Результаты иногда представляются в секундах (например, 202 с), минутах и ​​секундах (например, 3 мин 22 с) или минутах (например, 3, 3,4 или 3,37 мин). Неточность, возникающая между наблюдателями и внутри наблюдателей, предполагает, что наиболее целесообразно представлять результаты с точностью до минуты, а между последовательными BMBT может потребоваться пошаговое изменение примерно на 2 мин, чтобы сделать вывод о фактическом изменении первичного гемостаза. BMBT у здоровых собак, как сообщается, варьируется от 1 до 5 мин, но обычно < 4 мин. BMBT у седированных кошек обычно составляет < 3 мин.13 У лошадей среднее время кровотечения по шаблону варьируется от 4 до 11 мин, максимальное значение составляет ~ 15 мин.10
b. Процедура BMBT: Верхнюю губу выворачивают и обычно фиксируют марлевой полоской вокруг верхней челюсти. Отсчёт времени начинается с выполнения стандартного разреза (или нескольких разрезов) на слизистой оболочке верхней губы с помощью пружинного устройства (например, устройств Surgicutt). Разрез достаточно мал (5 мм × 1 мм) для первичного гемостаза и остановки кровотечения; коагуляция и образование фибрина не требуются. Фильтровальная бумага используется для удаления излишков крови, не касаясь и не повреждая сам разрез. Конечной точкой является остановка кровотечения и отсутствие на фильтровальной бумаге полумесяца крови.
c. Процедура TBT у лошадей: авторы описали сбривание волос каудально, сразу дистальнее добавочной запястной кости или в средней части передней конечности, на несколько сантиметров проксимальнее каштанов, наложение манжеты для измерения кровяного давления проксимальнее запястья или области взятия пробы, накачивание до 40 мм рт. ст. в течение 1 мин, а затем разрядку устройства для создания продольных разрезов там, где не видны поверхностные сосуды. Кровь аккуратно промокают фильтровальной бумагой каждые 30 с, избегая разреза, а шаблонным временем кровотечения является время от разреза до остановки кровотечения.

2. Удлиненные BMBT или TBT: Эти тесты относительно нечувствительны, но удлиняются при умеренных или выраженных нарушениях первичного гемостаза.
а. Тромбоцитопения (таблица 4.2): Выраженная тромбоцитопения является противопоказанием к тестированию, поскольку заранее известно, что время кровотечения будет увеличено. Степень тромбоцитопении, необходимая для удлинения BMBT или TBT, неясна, но обычно утверждается, что удлинение BMBT может происходить при концентрации тромбоцитов < 70–100 × 103/мкл. Этот порог принятия решения варьируется в зависимости от других факторов, таких как средний объем тромбоцитов (более крупные тромбоциты могут быть более функциональными), [ФВ] и гематокрит (анемия удлиняет BMBT).
б. Нарушение функции тромбоцитов (таблицы 5.2 и 5.3): Для описания нарушения функции тромбоцитов используются такие термины, как тромбопатия, тромбопатия, тромбоцитопатия и тромбоцитопатия. Хотя это общие термины, некоторые из них стали ассоциироваться с конкретными клиническими расстройствами. Нарушение функции тромбоцитов следует подозревать, если BMBT или TBT увеличены, а концентрация тромбоцитов, Hct и [ФВ] находятся в пределах нормы.

(1) Наследственные нарушения функции тромбоцитов встречаются редко (таблица 5.2). Некоторые из них, включая причинные мутации, были выявлены у домашних млекопитающих, но многие другие, выявленные у людей, еще не были выявлены у домашних млекопитающих. Доступна дополнительная информация.
(2) Приобретенные нарушения функции тромбоцитов (таблица 5.3) возникают одновременно с нарушениями или состояниями, которые обычно диагностируются на основании других данных. Дисфункция тромбоцитов может быть субклинической или явно приводить к заболеваемости.

c. Болезнь Виллебранда: BMBT может использоваться в качестве скринингового теста на VWD у пород, предрасположенных к этому заболеванию (например, доберман-пинчеров). BMBT следует продлить при VWF:Ag < 20 % и может быть продлен при более высоких значениях.
d. Анемия: Это может привести к удлинению срока кровопотери, поскольку меньшее количество эритроцитов уменьшает количество эритроцитов в осевом кровотоке, что приводит к тому, что меньшее количество тромбоцитов циркулирует вблизи стенки сосуда, где они могут легко взаимодействовать с ней. Кроме того, меньшее количество эритроцитов вырабатывает меньше АДФ, агониста тромбоцитов.
e. Сосудистые заболевания: в редких случаях проведение BMBT может быть продолжительным при определенных сосудистых заболеваниях, таких как васкулит или нарушение выработки коллагена.
е. Антитромбоцитарные препараты: Аспирин увеличивал время кожных кровотечений из передних конечностей у лошадей, а также увеличивал скорость кровоизлияния у собак, хотя последние все еще были в норме. Другие антитромбоцитарные препараты часто не продлевают скорость кровоизлияния.
g. Афибриногенемия: у пациентов с афибриногенемией может быть продолжена BMBT, предположительно из-за недостатка фибриногена для межтромбоцитарного мостикообразования.

3. Дефекты, ограниченные вторичным гемостазом, и образование фибрина (коагулопатии), отличные от афибриногенемии, не должны приводить к увеличению продолжительности BMBT, если только не будет перерезан более крупный сосуд.
4. Время кровотечения не является полезным в качестве скринингового теста для прогнозирования возникновения чрезмерного хирургического кровотечения у пациентов-людей.

B.  Ретракция сгустка: Поскольку ретракция сгустка in vivo и in vitro опосредована тромбоцитами, некоторые нарушения функции тромбоцитов (например, тромбастения Гланцмана) (таблица 5.2) или выраженная тромбоцитопения (таблица 4.2) продлевают ретракцию сгустка. Это может быть отмечено по снижению выхода сыворотки через 60–90 минут свертывания, но более надежно определяется стандартизированными тестами на ретракцию сгустка:
1. Кровь (0,5 мл) собирают в холодный физиологический раствор (4,5 мл) и выдерживают при температуре 4°С до переливания в стеклянную пробирку и смешивания с тромбином (конечная концентрация - 10 Ед/мл).
2. Затем пробирки помещают в водяную баню с температурой 37 °C. Через 1 ч, 2 ч и 4 ч ретракция сгустка оценивается по шкале от 1+ (наименьшая ретракция) до 4+ (наибольшая ретракция) в зависимости от размера сгустка и объема окружающей сыворотки.
3. Тестирование не следует проводить, если у пациента тромбоцитопения или он недавно принимал аспирин или другие ингибиторы циклооксигеназы.
4. Ретракция сгустка не нарушена у пациентов с болезнью Виллебранда.

C. PFA-100 и 200: Эти настольные анализаторы функции тромбоцитов оценивают адгезию и агрегацию тромбоцитов в 0,8 мл цельной цитратизированной крови, имитируя сосудистый дефект. В течение 4 часов после взятия пробы кровь отсасывается через одноразовые картриджи и с высокой скоростью проходит через тонкое отверстие в мембране, покрытой различными реагентами, включая агонисты тромбоцитов: коллаген и АДФ (картриджи CADP), коллаген и адреналин (картриджи CEPI) или АДФ с простагландином Е1, ингибитором аденилата циклазный путь, который активируется, когда ADP связывается со своим рецептором P2Y12 (Картриджи P2Y). Агонисты и высокая скорость сдвига индуцируют адгезию тромбоцитов с помощью тромбоцитов GP1b и VWF, активацию тромбоцитов и агрегацию тромбоцитов с помощью тромбоцитов aIIbβ3 и, главным образом, тромбоцитов Fbg. Время (в секундах), необходимое для прекращения потока крови через отверстие, и называется временем закрытия. Допустимое увеличение времени закрытия свидетельствует о нарушениях первичного гемостаза, но не коагуляции. Пользователи должны устанавливать свои собственные контрольные значения, отражающие взятие проб, концентрацию цитрата, время проведения анализа и другие этапы обработки и тестирования. Отбор и обработка проб должны соответствовать принципам, изложенным в разделе "Аналитические концепции для коагуляции и антикоагулянтной терапии". Примечание: Мембраны, покрытые коллагеном и адреналином (CEPI), показали меньшую эффективность у собак, кошек и лошадей из-за выраженных межиндивидуальных различий и некоторых неизмеримых времен смыкания у здоровых животных (> 300 с).
1. Увеличенное время закрытия (картриджи CADP) может быть вызвано:
a. Некоторыми тяжелыми врожденными нарушениями тромбоцитов, особенно связанными с адгезией и агрегацией, хотя в ветеринарной медицине было проведено мало исследований по их изучению; удлинение времени не происходит при дефектах экспрессии прокоагулянтов тромбоцитов, но наблюдалось у американских кокер-спаниелей с болезнью накопления плотных гранул.
b. Некоторыми приобретенными дефектами функции тромбоцитов (многие из которых не были исследованы), например, возникающими при использовании клопидогреля или аспирина; антиагрегантные препараты могут вызывать удлинение времени от исходного уровня без превышения URL.
c. d. Болезнь Виллебранда, когда VWF:Ag достаточно низкий (< ~25 %) Тромбоцитопения с [тромбоцитов] < ~100 000/мкл, противопоказание для тестирования.
e. Анемия (Hct < ~30 %); Время закрытия прогрессивно увеличивается по мере снижения гематокрита (Hct) с 40%, что ограничивает применение этой системы у пациентов с анемией.
f. Нарушения коагуляции, такие как антагонизм к витамину К и гемофилия, не увеличивают время закрытия.
2. Уменьшение времени закрытия может отражать протромботическое состояние, повышенную активность ФВ или эритроцитоз, но исследования были сосредоточены на удлинении времени.
3. Время закрытия может не быть указано, например, при ошибках, связанных с обструкцией кровотока. При оценке влияния клопидогреля на функцию тромбоцитов у кошек с использованием картриджей PFA-200 и P2Y параметры исследования анализатора помогли выявить влияние клопидогреля при отсутствии зарегистрированного времени закрытия.

D.  Работа с тромбоцитами: В продаже имеются пробирки с реактивами для оценки реакции тромбоцитов на АДФ, коллаген или арахидоновую кислоту. Пробирки с АДФ были использованы для оценки эффекта клопидогреля у кошек, у меньшинства из которых тромбоциты не ингибируются клопидогрелом. Кровь тщательно отбирается в пробирку с ЭДТА и пробирку, содержащую 3,2% цитрата и АДФ. Содержание [тромбоцитов] в каждом образце быстро измеряется.
1. У здоровых особей и без существенного скопления тромбоцитов, вызванного сбором, содержание [тромбоцитов] в образце с АДФ/цитратом ниже, чем в образце с ЭДТА, поскольку многие тромбоциты накапливаются и не учитываются. Количество [тромбоцитов] в пробирке с АДФ/цитратом указывается в процентах от количества [тромбоцитов] в пробирке с ЭДТА и считается процентом агрегации; когда агрегируется несколько тромбоцитов, концентрации тромбоцитов одинаковы, поэтому разница в [тромбоцитах] относительно невелика, а процент агрегации относительно высок. RIs должен быть определен для конкретного гематологического анализатора и популяции кошек.
2. У кошек, получавших лечение клопидогрелом, тромбоциты, резистентные к клопидогрелу, дают результаты, аналогичные результатам у большинства здоровых кошек, с относительно высоким процентом агрегации.
3. У кошек, получавших лечение клопидогрелом, тромбоциты, чувствительные к клопидогрелу.

E.  VET (см. Глобальная оценка гемостаза)

F.  Для оценки реакции тромбоцитов in vitro используются другие специализированные тесты. Для проведения этих тестов, как правило, требуются лаборатории со специализированным оборудованием и опытом работы с конкретными видами. Поскольку тромбоциты легко активируются во время сбора и обработки, а их функция меняется в течение нескольких часов после сбора, для большинства исследований функции тромбоцитов требуется оборудование на месте и забор крови в соответствии со строгими рекомендациями, соответствующими идеальному сбору крови для анализа на свертываемость (см. раздел II "Коагуляция и антикоагулянтная терапия").
1. Проточная цитометрия может быть использована для оценки уровня мембранных гликопротеинов, которые снижаются при определенных наследственных нарушениях в работе тромбоцитов. Тромбоциты могут быть оценены на предмет гипоактивности или гиперреактивности с помощью маркеров активации, таких как повышенный уровень P-селектина (CD62P) или связанного Fbg. Экспрессия фосфатидилсерина на поверхности может быть определена для оценки прокоагулянтного потенциала, а также для оценки микрочастиц тромбоцитов и их вклада в протромботические состояния. Тромбоциты также могут быть обнаружены в агрегатах тромбоцитов и лейкоцитарной массы, которые являются маркерами тромбовоспалительных заболеваний.
2. Агрегометрия тромбоцитов может быть использована для оценки реакции тромбоцитов на различные раздражители в богатой тромбоцитами плазме или цельной крови. В зависимости от системы, определение агглютинации тромбоцитов (пассивное слипание) или агрегации (активное слипание) основано на изменениях пропускания света или импеданса по мере накопления тромбоцитов на электродах. Люминесцентные агрегометры могут дополнительно оценивать секрецию тромбоцитами аденозинтрифосфата (АТФ) из плотных гранул. Хотя исследования агрегации используются в основном в качестве исследовательского инструмента для изучения гипо- и гиперреактивных состояний тромбоцитов или реакции на лекарственные препараты, они могут быть использованы для характеристики редких нарушений функции тромбоцитов и оказания диагностической поддержки при таких специфических заболеваниях, как тромбопатия CalDAG-GEFI. Опыт, связанный с конкретным видом, имеет решающее значение.
3. Молекулярно-генетическое тестирование может выявить наследственные нарушения в работе тромбоцитов, для которых характерны мутации.

A. VWF (Фактор Фон Виллебранта) — это крупный мультимерный плазменный гликопротеин (Mr 500 000–20 000 000), играющий важную роль в адгезии и агрегации тромбоцитов. Он имеет несколько важных связывающих доменов, включая домены для FVIII (который он переносит в крови), коллагена и тромбоцитарных рецепторов (GP1b и αIIbβ3).

1. Адгезия: VWF соединяет тромбоциты со стенками поврежденных сосудов посредством GPIb тромбоцитов и открытых субэндотелиальных белков, таких как коллаген. Это связывание особенно важно в сосудах с более высокой скоростью кровотока и высоким напряжением сдвига; такие условия также способствуют адгезии тромбоцитов. Напряжение сдвига, которое является наибольшим в артериолах или стенозированных сосудах, увеличивается по мере увеличения разницы в скорости потока между центром и периферией сосуда.
2. Агрегация: VWF способствует соединению тромбоцитов через GPIb и тромбоцитарный интегрин aIIbβ3.
3. Самые крупные мультимеры VWF являются наиболее функциональными.

B. Большая часть VWF продуцируется эндотелиальными клетками и секретируется конститутивно, либо накапливается и секретируется позднее при активации эндотелиальных клеток. Мегакариоциты также синтезируют VWF. У большинства видов животных (например, кошек и людей) мегакариоциты и тромбоциты содержат значительную долю от общего количества циркулирующего LVEF, но у собак их относительно мало.

C. Секретируемый VWF образует нековалентные комплексы с коагуляционным фактором VIII и служит стабилизирующей и защитной молекулой-носителем для FVIII.

D. У людей, и, вероятно, у домашних млекопитающих, сверхкрупные мультимеры VWF быстро расщепляются в условиях высокого сдвига до более мелких, менее функциональных форм под действием ADAMTS-13, дезинтегрина и металлопротеазы с повторами тромбоспондина 1-го типа-13 (протеаза, расщепляющая VWF, EC 3.4.24.87), вырабатываемой преимущественно в печени. Это регулирует адгезию тромбоцитов и образование тромбов.
1. Дефицит функционального ADAMTS-13 (например, мутации, ингибирование аутоантител) вызывает патологическое взаимодействие тромбоцитов со стенками сосудов и иногда широко распространенный тромбоз (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) у людей.
2. Рекомбинантный собачий ADAMTS13 расщепляет человеческий VWF, и первоначальная оценка ELISA, основанная на иммунодетекции расщепленного субстрата человеческого VWF, позволяет предположить, что анализ на людях выявляет активность ADAMTS13 в плазме крови собак. Как и ожидалось, средняя активность ADAMTS13 была снижена у собак с бактериемией по сравнению со здоровыми собаками. Сообщалось об иммуногистохимическом обнаружении ADAMST13 в тканях лошадей.

A. Болезнь Виллебранда (VWD), нарушение первичного гемостаза, вызванное дефицитом функционального фактора Виллебранда (VWF), является наиболее распространенным наследственным заболеванием, связанным с нарушением свертываемости крови у собак, но редко встречается у крупного рогатого скота, кошек и лошадей.

B. Болезнь Виллебранда (VWD) является наследственным заболеванием, тогда как синдром фон Виллебранда
(VWS) является приобретенным и редко развивается в сочетании с опухолевыми, сердечно-сосудистыми или аутоиммунными заболеваниями у людей и, возможно, у собак. Патогенетические механизмы различаются в зависимости от причины.
1. Одним из заболеваний, связанных с приобретенным у человека синдромом фон Виллебранда, является гипотиреоз, и лечение гипотиреоза позволило устранить сопутствующий дефицит VWF. Также была высказана гипотеза о связи между гипотиреозом и VWF у собак, особенно у доберманов. Однако исследования дали противоречивые результаты, и совпадение распространенных заболеваний не доказывает причинно-следственную связь. В одном исследовании значения VWF:Ag были такими же, как у собак с гипотиреозом до лечения левотироксином, и значительно снизились (а не увеличились) после лечения, что указывает на отсутствие предсказуемой связи между гипотиреозом и VWD у собак.
2. Сообщалось о преходящем приобретенном синдроме фон Виллебранда у редких собак, инфицированных Angiostrongylus vasorum. У одной собаки был сопутствующий преходящий дефицит FVIII.

C. Были определены три основных типа VWD (хотя существуют и подтипы).:
1. Тип 1: Присутствуют все мультимеры VWF, но в сниженных концентрациях. Степень тяжести VWD типа 1 различна. Это наиболее распространенная форма, которая встречается у многих пород собак, включая доберман-пинчеров. Может встречаться у лошадей.
2. Тип 2: Эта тяжелая, редкая форма представляет собой дефицит VWF с непропорциональным снижением численности крупных мультимеров (тип 2А). Она встречается у немецких короткошерстных легавых и немецких жесткошерстных легавых и была зарегистрирована у чистокровных лошадей.
3. Тип 3: Эта тяжелая форма, которая включает в себя отсутствие всех мультимеров VWF, встречается, в частности, у чесапикских ретриверов, койкерхондов, шотландских терьеров, шетландских овчарок и собак смешанных пород. Сообщалось о заболевании домашней длинношерстной кошки.

D.  Клинические и лабораторные признаки болезни Виллебранда
1. Кровотечение из слизистых оболочек от лёгкого до тяжёлого (носовое кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение или продолжительное эстральное кровотечение), гематурия, кожные синяки и продолжительное кровотечение или гематомы вследствие нехирургической или хирургической травмы (например, прорезывание зубов, купирование хвоста, удаление прибылого пальца у щенков или удаление зубов); гемартроз и гематомы у лошадей.
2. Отсутствие петехий помогает дифференцировать болезнь Виллебранда от нарушений функции тромбоцитов.
3. Длительное BMBT (Время кровотечения из слизистой оболочки щеки) или TBT (Шаблон времени кровотечения) без тромбоцитопении и без увеличения времени свертывания крови.
4. АЧТВ может быть слегка продлено, поскольку снижение коагуляционной активности FVIII (FVIII:C) может возникать вторично из-за снижения циркулирующего VWF, молекулы-носителя для FVIII.
a. Однако, в отличие от людей с VWD, активность FVIII:C у собак с VWD обычно составляет > 30 % от активности в контрольной плазме, поэтому PTT (Активированное частичное тромбопластиновое время) обычно соответствует норме, даже у собак с VWD 3-го типа (без VWF).
b. У 7-летней шетландской овчарки был диагностирован VWD III типа и первичный гипотиреоз, когда она обратилась по поводу носового кровотечения, связанного с явным временным дефицитом FVIII; гипотиреоз, возможно, способствовал развитию коагулопатии.
c. У лошадей с VWD PTT может быть продлен.

A. Образец
1. Плазма берется из крови, помещенной в пробирки с цитратом натрия или ЭДТА; пробирки с цитратом должны быть заполнены таким образом, чтобы объемное соотношение цитрата и крови составляло 1:9. Уровень VWF:Ag (обнаруживается антигенным путем) может быть заметно снижен в образцах со сгустками или гемолизом in vitro, но липемия не оказывает существенного влияния.
2. Как правило, рекомендуется собирать плазму сразу после взятия крови, замораживать и транспортировать в течение ночи со льдом. Сообщается, что VWF:Ag (обнаруживается антигенным путем) остается стабильным в течение как минимум 8 часов в собачьей плазме или цельной крови, хранящейся при комнатной температуре. Однако значения значительно увеличиваются через 24 часа после взятия образцов цельной крови, если они хранятся при комнатной температуре, и увеличиваются через 48 часов (но не через 24 часа) после взятия образцов плазмы, если они хранятся при комнатной температуре. Такого увеличения не наблюдалось при хранении образцов в холодильнике.

B. Единицы измерения: %, Ед/дл или Ед/мл по отношению к 100 %, 100 Ед/дл или 100 Ед/мл, соответственно, VWF:Ag (М) в объединенной плазме здоровых особей того же вида. Для обозначения вида пациента и эталонных образцов могут быть указаны единицы измерения, например, мед/дл для собачьих образцов (C). Результаты могут варьироваться в зависимости от состава эталонной объединенной плазмы.

C. VWF: Анализ Ag
1. ИФА: Уровень VWF обычно определяется количественным методом иммуноферментного анализа с использованием поликлональных или моноклональных антител к VWF, соответствующих конкретным видам. Значения < 50 % обычно считаются сниженными.
2. Многомерный анализ (иммуноэлектрофорез)
a. Мультимеры VWF разделяют с помощью электрофореза в агарозе, чтобы можно было определить относительные количества мультимеров разного размера.
б. Это позволяет отличить VWD типа 1 (присутствуют высокомолекулярные мультимеры) от VWD типа 2А (отсутствуют высокомолекулярные мультимеры).
3. Функциональные анализы
a. Способность VWF связывать коллаген (VWF:CB) может быть измерена в плазме крови собак с помощью ИФА, который выявляет только тот VWF, который может связываться с иммобилизованным бычьим коллагеном. Таким образом, анализ измеряет количество функционального VWF и преимущественно выявляет более функциональные крупные мультимеры. Соотношение VWF:Ag к VWF:CB, которое может быть определено при использовании анализов для одного и того же образца, может быть увеличено при VWD типа 2 из-за уменьшения количества крупных мультимеров и, следовательно, большего снижения функционального VWF, чем в антигене VWF. Это соотношение близко к единице для VWD типа 1, но превышает два для VWD типа 2A.
b. Активность кофакторов ристоцетина и ботроцетина (VWF: RCo и VWF:BCo соответственно): Эти анализы на основе агрегометра мало используются в ветеринарии. Агглютинацию (пассивное слипание, а не активную агрегацию) тромбоцитов измеряют в присутствии антимикробного пептида ристоцетина или неферментативного белка змеиного яда ботроцетина. Ристоцетин, который широко используется в исследованиях на людях, обладает некоторой реактивностью в отношении лошадиного VWF, но не реагирует с собачьим VWF, поэтому ботроцетин используется для собак. Ристоцетин и ботроцетин опосредуют связывание тромбоцитов посредством VWF-моста между GP1b на соседних тромбоцитах. Скорость VWF-зависимой агглютинации тромбоцитов хорошо коррелирует с VWF:Ag, если только крупные мультимеры, которые являются более функциональными, не являются непропорционально дефицитными (VWD типа 2А); в этом случае активность кофактора может быть заметно снижена при незначительном снижении VWF:Ag или вообще без снижения. Показатели VWF:RCo и VWF:BCo представлены в процентах от скорости агглютинации или максимальной агглютинации по сравнению с видоспецифичным пулом плазмы.

А. Снижение уровня VWF:Ag в плазме крови указывает на наличие болезни Виллебранда или носительство этого гена, в зависимости от степени снижения. Клинические признаки нарушения гемостаза могут отсутствовать. Ниже приведены общие рекомендации по результатам ИФА для определения VWF:Ag у собак:
1. Собаки со значениями VWF:Ag < 50 % (пороговое значение может варьироваться в зависимости от анализа) считаются носителями признака VWD. Они подвержены риску клинического заболевания и, вероятно, передадут этот признак потомству. Риск клинического развития VWD выше при более низких значениях VWF:Ag.
2. Собаки с пограничными значениями VWF: Ag 50-69 % (могут варьироваться в зависимости от анализа) практически не подвержены риску клинического заболевания, но могут быть носителями, которые могут передать этот признак потомству. Повторное тестирование может прояснить, затронуты ли они (результат < 50 %) или нет (результат > 69 %).
3. Собаки с VWD 3-го типа практически не имеют VWF:Ag.
4. У большинства собак, страдающих кровотечением из-за VWD, значения VWF:Ag < 35 %.

B. Собаки, у которых уровень VWF в плазме крови составляет не менее 70 % (пороговое значение может варьироваться в зависимости от анализа), считаются свободными от признака VWD. Они не подвержены риску клинических заболеваний и имеют очень низкий риск передачи этого признака потомству.

C.  Увеличение соотношения VWF:Ag к VWF:CB свидетельствует о болезни Виллебранда типа 2А. Мультимерный анализ также может быть использован для подтверждения болезни Виллебранда типа 2.

A. См. предыдущий раздел (Аналитические концепции, Раздел IIIA) о последствиях неправильной обработки образцов.

B. Внутрииндивидуальная биологическая вариабельность: Было показано, что уровень VWF:Ag значительно варьируется изо дня в день при серийном отборе проб у здоровых и больных (VWD) собак.

C. Физическая нагрузка: Уровень VWF:Ag может повышаться у собак после очень интенсивных физических нагрузок. У лошадей уровень VWF:Ag увеличивался на 100% в течение 15 минут после интенсивной физической нагрузки, возвращаясь к исходному уровню через 30 минут, а затем снова возрастая через 90 минут.

D. Беременность: Значительное повышение наблюдалось у сук во время родов, с меньшим повышением в последнем триместре беременности и в течение первых 1–2 недель после родов. Тестирование в эти периоды может маскировать наличие БВ I типа. E. DDAVP (1-деамино-8-D-аргинин-вазопрессин):
1. DDAVP увеличивает уровень VWF:CB (обнаруживается антигенно в анализах связывания коллагена) в плазме крови у собак с VWD 1-го типа или у собак без VWD, высвобождая VWF из запасов эндотелиальных клеток. Улучшение гемостаза после DDAVP может быть обусловлено не преимущественным высвобождением более крупных мультимеров, как у людей. В одном исследовании уровень VWF:CB увеличивался пропорционально уровню VWF:Ag после введения DDAVP собакам, без непропорционального увеличения содержания крупных мультимеров.
2. DDAVP может быть эффективно использован для увеличения количества VWF у животных-доноров крови при введении за 30-90 мин до взятия крови.
3. У людей DDAVP также способствует первичному гемостазу, усиливая образование тромбоцитов-прокоагулянтов и тромбоцитзависимую генерацию тромбина за счет увеличения содержания [Na+] и [Ca2+] в тромбоцитах.

VI. Разработаны генетические тесты, которые позволяют обнаружить некоторые мутации гена VWF у нескольких пород собак и могут быть полезны для выявления носителей у определенных пород.

A. Коагуляция – лишь один из компонентов гемостаза, и хотя она тесно связана с эндотелиальными клетками, тромбоцитами, фибринолитической системой и другими клетками крови, она отличается от них и может быть изучена независимо in vitro.

B. Коагуляция включает в себя взаимосвязанную серию стадий активации клеточных ферментов, в результате которых образуется тромбин (FIIa) и растворимый Fbg (FI) превращается в нерастворимый фибрин во вторичной гемостатической пробке. Большинство стадий включают фермент, субстрат (Fbg, фибрин или проферментные формы ферментов коагуляции) и кофактор (например, FVa или VIIIa), которые собираются и локализуются на поверхности фосфолипидов (например, мембран тромбоцитов, лейкоцитов или эндотелиальных клеток) в присутствии fCa2+.

C. Коагуляционный каскад, или сеть (рис. 5.2), можно разделить на три пути, которые связаны между собой in vivo, но оцениваются отдельно in vitro. Пути, связанные с TF (Тканевой фактор) (внешний) и индуцируемый поверхностью (внутренний), ведут к общему пути, генерирующему тромбин – фермент, который превращает Fbg в фибрин, образуя тромб или сгусток.
1. TF (внешний) путь: Этот путь инициируется TF, который экспрессируется в активной форме (не нуждается в активации) на гладкомышечных клетках сосудов, активированных моноцитах, фибробластах, других внесосудистых клетках, стимулированных эндотелиальных клетках или микрочастицах, высвобождаемых из этих клеток. Это приводит к активации FX в начале общего пути. TFPI, как следует из его названия, инактивирует комплекс TF-VIIa, но не раньше, чем через общий путь начнет вырабатываться тромбин.
2. Поверхностно-индуцированный (внутренний) путь: Этот путь активируется вторично по отношению к активации TF-пути, но он также может быть активирован непосредственно.
a. Вторичная активация:
(1) TF-VIIa активирует FIX, таким образом, обходя ингибирование TFPI.
(2) Когда небольшое количество тромбина генерируется внешними и общими путями, это активирует факторы XI и VIII в поверхностно-индуцированном пути и FV в общем пути, что приводит к заметному усилению выработки тромбина.
b. Прямая активация: поверхностно-индуцированный (внутренний) путь может быть инициирован, когда контактные факторы свертывания крови HK, PK и FXII контактируют с отрицательно заряженными поверхностями, такими как коллаген, ДНК (например, из внеклеточных ловушек нейтрофилов) или полифосфаты из микроорганизмов или плотных гранул тромбоцитов, и образуют FXIIa. FXIIa генерирует калликреин, который генерирует больше FXIIa в петле усиления контактного пути, которая также генерирует провоспалительный медиатор брадикинин. Это пересечение воспаления и коагуляции может опосредовать иммунотромбоз, образование микротромбов, контролирующих инфекцию, посредством контактной активации врожденной иммунной системой. Поверхностно-индуцированный путь ингибируется AT, протеином C и протеином S.
3. Общий путь (общее продолжение поверхностно-индуцированного пути и пути TF): Этот путь инициируется активацией FX в FXa либо комплексами теназы внутреннего пути (X-ase), либо комплексами теназы TF-пути. Это приводит к образованию тромбина (IIa) из протромбина протромбиназным комплексом.
a. Протромботические эффекты тромбина:
(1) Активируя факторы XI, VIII и V, тромбин усиливает свою собственную выработку посредством поверхностно-индуцированного (внутреннего), а затем общего путей.
(2) Расщепляя Fbg до мономеров фибрина, которые образуют мультимеры, тромбин создает нерастворимую матрицу вторичной гемостатической пробки.
(3) Благодаря активации FXIII, мультимеры фибрина сшиваются, укрепляя тромб и ограничивая его деградацию. FXIIIa также сшивает фибрин с α2-антиплазмином, который затем ингибирует фибринолиз внутри тромба. FXIIIa и тромбоциты способствуют ретракции сгустка; проферментная субъединица FXIII, как правило, присутствует как в тромбоцитах, так и в плазме.
(4) Тромбин также является мощным активатором тромбоцитов, вызывая секрецию тромбоцитов, агрегацию и экспрессию прокоагулянтов.
b. Антитромботические эффекты тромбина:
(1) Тромбин связывается с тромбомодулином на эндотелиальных клетках, и этот комплекс активирует циркулирующий белок С в APC. APC (с белком S) инактивирует кофакторы Va и VIIIa; он также способствует фибринолизу через t-PA. Антипротеазы быстро выводят t-PA, период полураспада которого составляет несколько минут.
(2) Тромбин, связанный с тромбомодулином, также активирует TAFI, а TAFIa ингибирует фибринолиз, главным образом путем отщепления от фибрина участков, связывающих плазминоген.
c. В дополнение к ингибированию белками C и S, общий путь ингибируется AT.

D. Факторы свертывания крови (таблица 5.5)
1. Ферментативные факторы свертывания крови циркулируют в виде неактивных проферментов (зимогенов) до тех пор, пока они не активируются.
а. Они вырабатываются преимущественно в гепатоцитах, но FVIII, по-видимому, вырабатывается в эндотелиальных клетках печеночных синусоидов. Продукция факторов II, VII, IX и X зависит от витамина К (рисунок 5.3). Буква «К» в названии витамина К происходит от немецкого названия витамина коагуляции (т. е. «витамина коагуляции»).
b. FIX сцеплен с полом. Его ген находится на Х-хромосоме, тогда как гены других ферментов коагуляции являются аутосомными.
c. Периоды полураспада проферментов в норме: у людей периоды полураспада варьируются от нескольких часов (FVII) до нескольких дней (FII и FXIII), при этом большинство из них составляет около 1–2 дней. Предполагается, что периоды полураспада факторов свертывания крови у домашних млекопитающих аналогичны. Период полураспада FVII составил < 5 часов у биглей с дефицитом FVII, которым переливали плазму здоровых собак.
d. Большинство ферментативных факторов не разрушаются напрямую во время коагуляции (они присутствуют в сыворотке). Вместо этого активированные факторы образуют комплексы с ингибиторами, которые затем выводятся гепатоцитами или мукополисахаридом. Происходит ферментативная деградация некоторых ферментативных факторов (например, FXIII плазмином). Часть тромбина, связанного с тромбомодулином на эндотелиальных клетках, интернализуется и разрушается эндотелиальными клетками.
2. Неферментативными факторами свертывания крови являются TF, Fbg, прокофакторы V и VIII, fCa2+ и фосфолипид.
a. TF (CD142) является трансмембранным гликопротеиновым рецептором и кофактором факторов VII и VIIa, а также основным активатором свертывания крови in vivo. Он может опосредовать передачу сигналов клетками и, по-видимому, участвует в нескольких негемостатических процессах (например, ангиогенезе и метастазировании).
b. Fbg — это положительный белок острой фазы, вырабатываемый гепатоцитами. Период его полураспада составляет 2–3 дня у здоровых собак и 4–5 дней у здоровых лошадей, но его катаболизм может усиливаться при ацидемии. Он расходуется в процессе коагуляции, превращаясь в фибрин под действием тромбина.
c.  Кофакторы V и VIII заметно ускоряют свертывание крови, способствуя поверхностному прикреплению и локализации факторов свертывания крови внутренних и общих путей.
(1) Считается, что FV синтезируется в основном в гепатоцитах, но некоторое его количество может вырабатываться и в других клетках, включая мегакариоциты. Период его полураспада составляет около 0,5-1,5 суток, и он расходуется APC в процессе свертывания.
(2) Синтез FVIII, по-видимому, происходит в основном в эндотелиальных клетках синусоидов печени. Как и FIX, он связан с полом; его ген находится в Х-хромосоме. Он циркулирует в нековалентном комплексе с VWF, но отличается от VWF. Период полувыведения человеческого FVIII составляет около 0,5 суток, но в отсутствие VWF он меньше. Как и FVa, FVIIIa поглощается APC в процессе свертывания и не присутствует в сыворотке крови. Это положительный белок острой фазы, содержание которого в плазме увеличивается при физической нагрузке и воспалении.
d. ЭДТА, оксалат и цитрат действуют как антикоагулянты in vitro, связывая fCa2+ и предотвращая его взаимодействие с белками свертывания. В естественных условиях fCa2+ всегда достаточно для свертывания крови, даже при гипокальциемии.

E. Антикоагулянты: Физиологические ингибиторы свертывания крови помогают предотвратить чрезмерное свертывание крови. Недостаток этих антикоагулянтов связан с тромбоэмболическими заболеваниями.
1. AT (также называемый ATIII), белок (Mr 58 000), вырабатываемый преимущественно гепатоцитами, ингибирует все ферменты свертывания крови в поверхностно-индуцируемых, TF- и обычных путях. Несмотря на то, что может показаться из названия, его действие направлено не только против тромбина. Он связывает, инактивирует и удаляет из кровотока все ферменты свертывания крови, в первую очередь тромбин (FIIa), FIXa и FXa. Комплексы АТ–ферментов быстро выводятся через рецепторы на гепатоцитах. Активность АТ заметно усиливается экзогенным гепарином, эндогенным гепарином из неопластических тучных клеток или неопухолевых тучных клеток при анафилаксии и гепарансульфатом, основным компонентом эндотелиального гликокаликса (рис. 5.4).
2. Протеин С, витамин К–зависимый проферментный антикоагулянт и профибринолитическое средство (Mr 62 000), ингибирует свертывание крови поверхностным (внутренним) и общим путями. Буква С обозначает третью фракцию (A, B, C), выделяемую из колонки. Она образуется в гепатоцитах и циркулирует в плазме крови с периодом полураспада 6-10 часов у людей. Его не следует путать с С-реактивным белком, положительным белком острой фазы.
а. Белок С активируется в эндотелиальных клетках с помощью комплекса тромбина, связанного с тромбомодулином, рецептором тромбина и эндотелиальным рецептором белка С (EPCR). Затем APC инактивирует кофакторы Va и VIIIa путем протеолитического расщепления в присутствии FV95 и мембраносвязанного белка S. Это значительно снижает выработку тромбина.
b. Меньшее количество тромбина для активации TAFI способствует фибринолизу, а APC способствует фибринолизу за счет ингибирования PAI-1. APC также обладает важными противовоспалительными и цитопротекторными свойствами.
c. Белок S – это неферментативный кофактор, зависящий от витамина К, вырабатываемый эндотелиальными клетками, гепатоцитами и мегакариоцитами. Буква S означает “Сиэтл”, где этот белок был впервые описан. Он циркулирует в свободном виде и связывается с белком, связывающим комплемент 4b; комплементарно-связанная форма обладает пониженной активностью. Белок S локализует процессы на клеточных мембранах, одновременно связываясь с фосфолипидными мембранами и различными белками. В дополнение к своим APC-зависимым антикоагулянтным эффектам, белок S способствует ингибированию FXa с помощью TFPI и может непосредственно ингибировать кофакторы Va и VIIIa.
3. TFPI (Mr 40 000) быстро ингибирует свертываемость, вызванную TF-каналом. О недостатках TFPI ничего не известно, и, по-видимому, он необходим для поддержания жизни. Он вырабатывается главным образом эндотелиальными клетками; другие клетки, продуцирующие TFPI, включают моноциты, макрофаги и клетки гладкой мускулатуры сосудов. Большая часть TFPI связана со стенками сосудов, но он также циркулирует в тромбоцитах и плазме, большая его часть связана с липопротеидами. Гепарин способствует высвобождению TFPI эндотелиальными клетками. При инициации коагуляции по TF-пути TFPI ингибирует TF-FVIIa, образуя стабильный четвертичный комплекс в присутствии fCa2+: TF–FVIIa–FXa-TFPI.96 Это ингибирует дальнейшую генерацию FXa через TF-FVIIa.
4. Другие циркулирующие ингибиторы свертывания крови включают протеин Z–зависимый ингибитор протеазы и его витамин К–зависимый кофактор протеин Z, гепариновый кофактор II, α2-макроглобулин и α1-протеиназу. В настоящее время они не играют существенной роли в клинической диагностике.

A. Аналитические методы с ограниченной известной клинической пользой или доступностью не обсуждаются в этой главе, хотя их ценность может быть подтверждена со временем. Для рассматриваемых анализов важно понимать, что оптимизация анализа для одного вида животных (например, человека) не обязательно оптимизирует анализ для других видов в отношении реагентов (например, тромбопластинов), времени инкубации или разведения образцов. Кроме того, анализы для рутинного исследования коагуляции не стандартизированы, и многие из них не оптимизированы для исследуемого вида. Это снижает их чувствительность при выявлении нарушений коагуляции.
B. Также важно понимать, что преаналитические процессы, связанные с отбором и обработкой образцов, могут существенно влиять на точность результатов анализа гемостаза. Поэтому следует по возможности следовать рекомендациям. Небольшой размер пациента и неконтактность пациентов могут быть неизбежными причинами получения неоптимальных образцов, а также могут способствовать усилия по сохранению определенных вен для других целей.
C. Хотя в нескольких исследованиях оценивалось влияние различных методов сбора и обработки крови на результаты тестов на гемостаз у домашних млекопитающих, применимость полученных результатов ограничена. Отсутствие эффекта у здоровых животных может не означать отсутствие эффекта у больных или пациентов, принимающих антикоагулянты. Отсутствие эффекта при определенных типах анализов может не проявляться в других типах анализов или модификациях того же типа анализов. Отсутствие очевидного эффекта на одном этапе процесса может быть связано с тем, что эффект был замаскирован проблемами на другом этапе, такими как отсроченное воздействие антикоагулянта на кровь или неоптимальный метод центрифугирования.
D. Сбор образцов:
1. Цель - атравматичный сбор (одна гладкая палочка непосредственно в просвет сосуда) свободно текущей крови и немедленная антикоагулянтная терапия цитратами. В идеале для большинства тестов на свертываемость крови это может быть достигнуто путем чистой пункции яремной вены и забора образцов в вакуумную пробирку с цитратом.
а. Взятие пробы с помощью иглы и шприца без применения антикоагулянта с последующим переносом пробы в пробирку с цитратом является обычным делом, но не рекомендуется, поскольку свертывание (и активация тромбоцитов) может начаться во время венопункции и прогрессировать настолько, что результаты теста на гемостаз изменятся до смешивания с цитратом. Это особенно актуально при медленном взятии крови из мелких вен (например, из головной). Если кровь переливается из шприца в тюбик, ее не следует выбрасывать с усилием.
б. Травматическая венопункция, такая как зондирование иглой, взятие проб через гематому, чрезмерное отсасывание или выход из вены и повторный ввод, подвергает кровь воздействию TF, тем самым инициируя коагуляцию, которая может привести к образованию сгустков в образцах или вызвать активацию тромбоцитов и их слипание за счет образования тромбина. Обычно это сокращает время свертывания. Если забор крови затруднен, следует выбрать новую вену. При умеренно травматичной венепункции можно отказаться от первых нескольких капель или от полной пробирки с кровью, чтобы снизить содержание TF в исследуемом образце, но это необязательно для “чистой палочки”.
2. Катетеры: Для рутинного тестирования можно взять пробы через катетеры после промывания катетера 5-10 мл физиологического раствора и удаления первой взятой крови (например, 5 мл или в 6 раз больше мертвого пространства катетера). Такой подход позволил получить результаты у здоровых собак, которые существенно не отличались от результатов прямой венепункции.
3. Сразу после взятия пробы кровь и цитратный антикоагулянт должны быть тщательно перемешаны путем трех-четырех осторожных и полных переворачиваний пробирки (сверху вниз и обратно). При наличии каких-либо сгустков пробу использовать не следует.
E. Образец
1. Тип: Для большинства тестов на свертываемость крови требуются образцы цитратированной плазмы. В инструментах POC могут использоваться цельная цитратированная кровь или цитратированная плазма, а для некоторых тестов (например, ACT, сывороточные FDPs) требуется специальная пробирка. Редко применяемый в настоящее время модифицированный показатель свертываемости цельной крови по методу Ли–Уайта измеряется непосредственно в цельной крови, не подвергшейся антикоагуляции. В некоторых тестах используется ЭДТА, но для этого требуются другие критерии, и, как правило, он не принимается лабораториями.
2. Пробирки: Пробирки для цитратных проб могут быть изготовлены из пластика или силиконизированного стекла (с внутренним покрытием). Хотя при сравнении пластиковых и стеклянных пробирок с образцами человека были зафиксированы статистически значимые различия в результатах тестов, различия были небольшими и редко имели клиническое значение.
3. Процентное содержание цитрата: Плазму или цельную кровь следует обработать антикоагулянтом с помощью тринатрийцитрата в соотношении 1:9 (антикоагулянт к крови), используя пробирки с 3,2 % или 3,8 % цитратом (уточните предпочтительный вариант в лаборатории). Сообщалось, что процентное содержание цитрата значительно влияет на результаты некоторых тестов на свертываемость крови в образцах, взятых у людей, и может оказывать статистически значимое влияние на некоторые результаты в образцах, взятых у собак. Однако различия обычно не имеют клинического значения, по крайней мере, для тщательно отобранных и обработанных образцов, взятых у здоровых людей. Поскольку величина эффекта неизвестна для большинства условий, большинства видов и большинства систем анализа, рекомендуется использовать стандартную концентрацию цитрата с RIs, полученную с использованием этой концентрации цитрата, прибора и метода.
4. Соотношение цитрата к крови: Для образцов без повышенного Hct важно соблюдать 10% от объема, необходимого для соотношения цитрата к объему крови 1:9. Перецитрированные образцы (слишком малое количество крови) могут привести к снижению свертывающей активности (увеличению времени свертывания), поскольку избыток цитрата в “коротком” образце связывает больше Ca2+, используемого в смеси реагентов для анализа, для повторного обогащения образца, и, таким образом, для поддержания свертываемости доступно меньше Ca2+. Недостаточно процитированные образцы (слишком много крови) могут быть подвержены гиперкоагуляции (сокращение времени свертывания). Проблемы, связанные с неоптимальным заполнением пробирки с 3,8 %-ным содержанием цитрата, по-видимому, чаще возникают при использовании пробирок с 3,2 %-ным содержанием цитрата.
5. Влияние Hct: Hct влияет на необходимое количество цитрата для использования. При эритроцитозе в плазме будет слишком много цитрата, если в пробирку с цитратом набрать обычный объем крови, потому что при том же количестве цитрата в плазме будет меньше цитрата. Это может увеличить время свертывания, поскольку избыток цитрата связывает слишком много Ca2+, добавленного в систему анализа.
a. Для образцов крови человека с Hct > 55% рекомендуется сниженное соотношение цитрата к крови. Для расчета объема цитрата, необходимого для антикоагулянтной обработки крови с заданным Hct > 55%, можно использовать формулу (уравнение 5.1). %:

C = 0 00185 × 100− Hct × V
C = объем цитрата, мл, необходимый для взятия пробы у пациента
Hct = Hct крови пациента %
V = объем крови, мл, необходимый для используемой трубки
Пример Hct пациента = 70 % ; пробирка с цитратом объемом 3 мл (содержит 0,3 мл жидкости)
C = 0 00185 × (100− 70) × 2.7 = 0.15 mL
Поэтому перед использованием отберите из пробирки 0,3 мл – 0,15 мл = 0,15 мл.

б. Рассчитанный объем антикоагулянтной жидкости можно использовать, набрав необходимый объем антикоагулянтной жидкости из цитратной трубки через резиновую пробку туберкулиновым шприцем (при этом в трубке должен поддерживаться вакуум) или стерильной пипеткой после откупоривания цитратной трубки, в этом случае кровь должна быть взята шприцем и удалена. переносится в тюбик без чрезмерного усилия, заполняя его до предполагаемого объема для сбора.
c. В медицине недостаточное количество цитратов в образцах, взятых у пациентов с анемией, не приводит к клинически значимому сокращению PT или PTT, поэтому нет необходимости корректировать объемы цитрата.
F. Обработка и стабильность образцов
1. Время и температура перед обработкой: широко применимая информация для больных домашних млекопитающих ограничена, но рекомендации для испытаний на людях — избегать охлаждения цельной крови, поскольку это активирует тромбоциты и увеличивает активность FVII, потенциально сокращая протромбиновое время. Рекомендуется, чтобы образцы оставались закрытыми и хранились при комнатной температуре (18–25°C) до обработки, в идеале в течение 4 часов после сбора образца, но до 24 часов для большинства тестов, включая протромбиновое время. В образцах от пациентов, которым не вводился гепарин, удлинение протромбинового времени может начать происходить через 12–24 часа хранения, тогда как образцы от гепаринизированных пациентов следует собирать в течение 1 часа, чтобы избежать нейтрализации гепарина высвобождением тромбоцитарного фактора 4. Однако тромбоцитарный фактор 4 не был обнаружен в секретоме тромбоцитов собак. Хранение цельной крови собак при комнатной температуре в течение 24 часов незначительно влияло на протромбиновое время в плазме, но протромбиновое время было сокращено во многих образцах и редко продлевалось по сравнению с образцами, протестированными немедленно.
2. Центрифугирование и сбор плазмы
а. После подтверждения отсутствия сгустков в образце кровь следует центрифугировать в течение 10–15 мин с усилием, достаточным для удаления большинства тромбоцитов (например, 15 мин при 1500 × g), но не настолько большим, чтобы вызвать активацию тромбоцитов. Поскольку такие верхние пределы четко не определены, целесообразно воздержаться от более высоких усилий, чем необходимо. Бедную тромбоцитами плазму следует удалить пластиковой пипеткой. Избыточное количество тромбоцитов (> 10 × 103/мкл), оставшееся в плазме из-за недостаточного усилия центрифугирования, не помешает анализам ПВ и АЧТВ при рутинной диагностической работе, но будет мешать некоторым тестам, например, мониторингу гепарина в образцах человека с помощью АЧТВ и тестам на другие ингибиторы коагуляции. Двойное центрифугирование необходимо для некоторых специальных тестов гемостаза.
b. Плазму, которую невозможно протестировать в течение 4 часов (8 часов для обычных ветеринарных скрининговых тестов), следует заморозить в пробирке без добавок. Образцы плазмы следует отбраковать, если они содержат крупные сгустки или более мелкие непрозрачные или желатиновые шарики или нити фибрина.
3. Время и температура хранения плазмы: Основываясь на совокупной информации, опубликованной для домашних млекопитающих, хранение быстро собранной плазмы в течение 8 часов при комнатной температуре или 4°С, вероятно, не оказывает клинически значимого влияния на рутинные скрининговые тесты. Различия в сообщаемых результатах, вероятно, связаны с различиями в оцененных популяциях (здоровые и больные или обработанный), а также в конкретных используемых методах отбора проб, обработки и тестирования. Изменения в результатах некоторых долгосрочных исследований стабильности трудно интерпретировать из-за отсутствия информации о воспроизводимости результатов анализа за тот же период.
а. Хранение плазмы при комнатной температуре: свежесобранная плазма от здоровых собак дала стабильные результаты гемостаза (PT, PTT, TT, AT, специфические факторы свертывания и D-димеры) в течение 48 часов при хранении при 24 °C, за исключением небольшого снижения свертываемости [Fbg] через 48 часов (она, по-видимому, начала падать через 24 часа). Однако при хранении человеческой плазмы при комнатной температуре активность TT, PTT и FVIII снизилась на 8 часов в образцах от гепаринизированных пациентов. Незначительное увеличение PTT (но не PT) было измерено в размороженных, предварительно замороженных образцах плазмы собак, хранившихся при комнатной температуре в течение 48 часов (но не 24 часов).
b. Хранение плазмы в холодильнике: Плазма здоровых собак была менее стабильной при температуре 4°C, чем при комнатной температуре. Активность факторов VIII и IX была снижена на 48 ч (по-видимому, она снижалась на 24 ч), а PTT была увеличена на 72 ч (по-видимому, она повышалась на 48 ч). В исследовании хранения цитратированной собачьей плазмы, полученной от доноров, PTT (но не PTT) была продлена примерно через 1 день, наряду с умеренным снижением активности FVII и способности к свертыванию [Fbg]. PTT, PT и способный к свертыванию [Fbg] были стабильны в плазме здоровых лошадей в течение 6 часов (самое длительное время тестирования). PT в плазме человека был стабилен только в течение 24 часов при температуре 6°C, а активность FVIII снижалась к 8 часам. Образцы, взятые у пациентов, получавших гепарин, были стабильными в течение 8 часов, хотя активность кофакторов V и VIII снижалась к 8 часам.
c. Замороженные образцы: Перед тестированием плазму крови человека можно хранить в течение 3 месяцев при температуре -24°C или в течение 18 месяцев при температуре -74°C, но следует избегать использования незамерзающих морозильных камер. Плазма здоровых собак, хранящаяся при температуре -70°C, имела стабильные результаты по PT, TT и свертываемости [Fbg], но активность AT оказалась ниже, а PTT − более продолжительной, чем в свежих образцах. Если замороженная плазма содержит слишком много тромбоцитов, размораживание или повторное замораживание и оттаивание могут повлиять на некоторые показатели гемостаза, поскольку из поврежденных тромбоцитов могут высвобождаться прокоагулянтные факторы тромбоцитов.
d. При отправке образцов для тестирования замороженная плазма должна быть упакована в лед и отправлена по почте в замороженном виде в течение 24 часов. Отправитель должен убедиться в том, что было использовано правильное соотношение плазмы и цитрата, поскольку лаборатория не сможет определить, была ли пробирка с цитратом неправильно заполнена после забора плазмы. Образцы следует немедленно протестировать после быстрого размораживания при температуре 37°C, чтобы свести к минимуму образование криопреципитата и, следовательно, потерю факторов гемостаза. Одновременный сбор, обработка и отправка по почте образца, взятого у здорового пациента того же вида, может быть использован в качестве доказательства того, что обработка образца не привела к аномальным результатам.
4. Гемолиз: Образцы, подвергшиеся гемолизу под действием факторов in vitro, не следует тестировать, поскольку свертываемость и тромбоциты могут быть активированы теми же факторами, которые ответственны за гемолиз. Это, скорее всего, сократит время свертывания.
G.  Приборы: Различные автоматизированные анализаторы коагуляции, в том числе POC-приборы, в значительной степени заменили ручные и фиброметрические методы измерения времени свертывания при хронометрических (основанных на времени) анализах образцов крови у людей и ветеринаров. Конкретные методы и требования к образцам зависят от типа анализатора. Конечная точка обнаружения фибринового сгустка зависит от типа анализатора, и некоторые из них включают в себя несколько систем обнаружения.
1. Электромеханические методы
a. Конечные точки электропроводности: Повышенная электропроводность определяется между неподвижным и движущимся электродами, когда фибрин образуется и поддерживает связь (мягкий сгусток) между ними (фиброметры).
b. Электромагнитные конечные точки: При одном методе магнитный датчик обнаруживает электромагнитно-индуцированные колебания металлического шарика внутри образца. По мере образования сгустка и повышения вязкости образца, уменьшение движения шарика до заданного уровня сигнализирует о конечной точке анализа. В соответствии с другим методом кюветы для образцов содержат металлический шарик, который вращается с помощью магнитного поля до тех пор, пока шарик не попадет в фибриновый сгусток, что приводит к уменьшению силы тока, что указывает на конечную точку анализа.
c. Электрохимические (амперометрические) конечные точки: При коагуляции образуется тромбин, который расщепляет пептидный субстрат для получения электрохимического сигнала, который преобразуется в типичные единицы свертывания на основе алгоритма.
2. Фотооптические методы
a. Турибидометрические и нефелометрические методы выявляют изменения светопропускания или светорассеяния соответственно при образовании фибрина, а некоторые из них предоставляют дополнительную информацию посредством кривых свёртывания, отображающих изменения с течением времени. Конечные точки основаны на заранее определённых уровнях поглощения или светорассеяния по сравнению с исходным уровнем, а оцениваемые длины волн света минимизируют помехи, вызванные липемией или желтухой.
b. Оптические датчики используются для определения кровотока в картриджах некоторых анализаторов POC (Coag Dx, SCA2000 и VETSCAN VSpro). Конечные точки коагуляции определяются снижением скорости потока до заданного значения.
3. VET (см. Глобальная оценка гемостаза)
H. Общий аналитический подход: Анализ in vitro позволяет независимо тестировать различные звенья коагуляционной сети (упрощённо обозначаемые как «Y»), что позволяет локализовать дефекты в поверхностно-индуцированном (внутреннем), транскрипционном (внешнем) или общих путях (рис. 5.5). Тестирование обычно начинается с общих скрининговых тестов, обычно парных для измерения протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени. Более специализированные тесты применяются при наличии показаний.
I.  Сильное переохлаждение может привести к кровотечению, отчасти из-за того, что коагуляция является чувствительным к температуре ферментативным процессом. Однако тестирование на свертываемость обычно проводится при температуре 37°C (близкой к температуре тела), поэтому обычные анализы могут не выявить нарушения свертываемости, вызванные переохлаждением.

A. Принцип и методы
1. Поверхностно-индуцированная (контактная) активация: Цитратированную тестируемую плазму инкубируют (37°С) с избытком прокоагулянтных фосфолипидов (частичный тромбопластин) и поверхностным активатором, например, силикатами, включая каолин (гидратированный силикат алюминия) или эллаговую кислоту. Это активирует факторы контакта, но хелатирование fCa2+ цитратом в образце ограничивает активацию за пределами FXIa.
a. Реагенты с частичным тромбопластином состоят из прокоагулянтных фосфолипидов, не содержащих TF (отсюда “частичный”), и, следовательно, реагент не способен активировать путь TF через FVII.
б. В первоначальном анализе на частичный тромбопластин поверхностным активатором была стеклянная пробирка (а не добавленные частицы), и время свертывания было медленным и менее воспроизводимым. Чтобы отличить этот тест от последующих тестов с добавлением твердых частиц, более поздний тест был назван активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ). Однако при каждом методе были задействованы факторы контакта, и первоначальный метод устарел, поэтому многие люди теперь называют тест просто PTT, как это делается в этом тексте.
2. По истечении определенного времени инкубации добавляют отмеренное количество предварительно подогретого (до 37°C) хлорида кальция, чтобы нейтрализовать действие цитрата и обеспечить каскад коагуляции с образованием мономеров фибрина, которые полимеризуются с образованием нерастворимого фибринового сгустка, который обнаруживается оптически или электромеханически, в зависимости от температуры. инструмент. Время от добавления хлорида кальция до обнаружения сгустка составляет PTT.
3. Единицы измерения: секунды (обычно указывается с точностью до 0,1 с)

B. Интерпретационные соображения
1. Необходимо использовать лабораторно-специфические и видоспецифические референтные интервалы (RI), поскольку результаты могут существенно различаться в зависимости от видов животных, анализаторов, реагентов и протоколов. Значения, превышающие допустимый верхний референтный предел, следует считать завышенными. Как и в случае с другими референтными интервалами, основанными на центральных 95% здоровых людей, незначительные продления могут быть или не быть клинически значимыми. Следует учитывать другую лабораторную и клиническую информацию.
a. Без RI результаты часто интерпретировались путем сравнения со значениями, полученными от одновременно тестируемого здорового животного того же вида. Это не рекомендуется, поскольку одно животное сравнения не является репрезентативным.
b. Некоторые считают увеличение значимым, если результат как минимум на 20% или 25% превышает верхний референтный предел или в 1,5–2,0 раза превышает среднее референтное значение. Однако даже небольшое увеличение может иметь клиническое значение, поскольку чувствительность многих анализов АЧТВ к дефициту факторов относительно низкая (т.е. для небольшого удлинения АЧТВ требуется значительное снижение активности фактора).
2. Хотя это зависит от конкретного анализа, результаты PTT обычно пролонгируются при снижении активности одного фактора свертывания крови примерно на 70% (30 % от ожидаемой активности). Более умеренное снижение активности отдельных факторов может быть обнаружено при воздействии нескольких факторов.
3. Как показывают данные по лошадям, значения у здоровых новорожденных (в возрасте менее 24 часов) могут превышать нормы, установленные для взрослых.
4. Анализ PTT при температуре 37°C может привести к завышению показателей свертываемости крови in vivo у пациентов с выраженной гипотермией, поскольку активность ферментов зависит от температуры.
5. Избыток цитрата, высокий уровень Hct или неправильное обращение (несвоевременная обработка, старый образец или неподходящая температура) могут продлить PTT. Предварительная активация коагуляции может снизить PTT из-за преждевременной активации факторов свертывания.
C. Продолжительная PTT указывает на снижение функции поверхностных или общих проводящих путей in vitro по одной или нескольким из следующих причин (таблица 5.6), которые определяются другими тестами на гемостаз, другими лабораторными исследованиями и клиническими данными.
1. Наследственные дефициты факторов свертывания
a. Носители гемофилии не могут быть выявлены с помощью ПТТ, поскольку у них наблюдается лишь умеренное снижение активности фактора (примерно 50% от нормы).
b. Чистый дефицит FXII или PK (пируваткиназы) не связан с клиническим кровотечением, но в большинстве систем анализа он связан с длительными результатами PTT. Дефицит FXII относительно распространен у кошек и встречается у многих пород. Дефицит PK встречается редко. Длительный PTT, вызванный дефицитом PK, может быть скорректирован путем увеличения времени инкубации плазмы с поверхностным активатором в виде частиц или использования эллаговой кислоты для поверхностной активации.
2. Приобретённый дефицит факторов свёртывания вследствие снижения продукции, дефектной продукции или повышенного потребления.
3. Повышенная эндогенная антикоагуляция и фибриногенолиз, включая высвобождение гепарина и триптазы из тучных клеток при тяжёлой анафилаксии или опухолях тучных клеток.
4. Массивная гемодилюция.
5. Ингибиторы свертывания крови, включая FDPs, которые образуются при фибринолизе и могут сопровождаться гипофибриногенемией, и, в случае тромболитической терапии, гепарином; другими ингибиторами являются пероральные антикоагулянты прямого действия, потенциально пентозан полисульфат (гепариноид) и редкие антифосфолипидные или антифакторные антитела, препятствующие свертыванию крови.
D.  Укороченное АЧТВ не является надежным средством выявления гиперкоагуляции. Оно может возникать из-за активации коагуляции in vitro, связанной с неоптимальной венепункцией или обработкой образца. Если оно воспроизводимо при отсутствии подобных преаналитических ошибок, оно может отражать нижние 2,5% здоровых пациентов со значениями ниже рутинно определяемого нижнего референтного предела или может отражать прокоагулянтное состояние. У собак снижение ПВ или АЧТВ было ретроспективно связано с повышенной частотой тромбозов, подозрением на тромбоэмболию и повышением [D-димера]. У людей сообщается, что снижение происходит с повышением Fbg, FV или FVIII, что может наблюдаться при воспалении.
E. АЧТВ использовалось для мониторинга терапии нефракционированным гепарином, но целевые показатели продления, используемые для людей (например, 1,5–2,5 × исходный уровень), по-видимому, не отражают соответствующую антикоагуляцию у домашних млекопитающих. АЧТВ было менее продолжительным у собак, чем у людей при данной активности гепарина в плазме, возможно, из-за большей активности FV и FVIII у собак. Целевые показатели продления варьируются в зависимости от анализа АЧТВ и реагентов, отчасти потому, что реагенты частичного тромбопластина имеют разную чувствительность к гепарину. Было рекомендовано, чтобы любой мониторинг нефракционированного гепарина с АЧТВ основывался на сайт-специфических сравнениях АЧТВ и активности анти-FXa.

A. Принцип и метод
1. Исследуемую плазму и реагент Ca2+-тромбопластин, содержащий фосфолипид и избыток TF (так называемый полный тромбопластин), предварительно нагревают отдельно (37°C).
2. Отмеренное количество предварительно подогретого Са2+-тромбопластинового реагента принудительно добавляют к отмеренному количеству предварительно подогретой плазмы, чтобы TF активировал FVII в пути TF. Активация должна происходить по общему пути с образованием мономеров фибрина, которые полимеризуются с образованием нерастворимого фибринового сгустка, который можно обнаружить оптически или электромеханически. Время от смешивания плазмы и тромбопластина до обнаружения сгустка составляет PT.
3. Инактиватор гепарина обычно включается в анализы протромбинового времени.
4. Различные реагенты для определения тромбопластина дают разные результаты. На некоторые из них, по-видимому, влияет PIVKA(Белки, индуцированные антагонизмом или отсутствием витамина К), который препятствует выработке тромбина и ингибирует свертываемость крови in vitro
5. В модифицированных или оптимизированных методах PT реагенты и плазму можно разбавлять для продления PT и повышения аналитической чувствительности для выявления отклонений. Fbg можно добавлять к разбавленным образцам для обеспечения адекватной концентрации Fbg; в этом случае гипофибриногенемия пациента не будет обнаружена при продлении PT.
6. Имеются приборы для измерения POC, и следует соблюдать рекомендации производителя.
7. Единицы измерения
а. Секунды (обычно округляются до 0,1 с)
б. Протромбиновое время (ПВ) может быть измерено как безразмерное МНО (Международное нормализованное отношение) для мониторинга терапии варфарином, особенно в лабораторных условиях, но такие значения имеют ограниченную ценность (см. следующий раздел F).
B. Соображения по толкованию те же, что были описаны ранее для PTT. В одном исследовании различных реагентов и методов PT активность FVII, необходимая для поддержания PT WRI, варьировалась от 16 % до 39 %.102 Если значения PT не используются для мониторинга терапии варфарином, их лучше интерпретировать относительно действительного RI.
C. Продолжительная ПТ указывает на снижение функции TF или общих путей in vitro (таблица 5.7). ПТ обычно нечувствителен к гепарину из-за присутствия инактиваторов гепарина в большинстве реагентов для определения тромбопластина, но при применении определенных реагентов для определения тромбопластина он может быть продлен, если в крови содержатся терапевтические концентрации гепарина.
D. Укороченное ПВ не является надежным средством выявления гиперкоагуляции. Оно может возникать при активации коагуляции во время венепункции, но во многих анализах ПВ укорочение ограничивается уже относительно коротким временем свертывания. Если оно повторяется при отсутствии преаналитических ошибок, оно может отражать нижние 2,5% здоровых пациентов со значениями ниже рутинно определяемого нижнего референтного предела или может отражать прокоагулянтное состояние. У собак снижение ПВ или АЧТВ было ретроспективно связано с повышенной частотой тромбозов, подозрением на тромбоэмболию и повышенным [D-димером]. У людей сообщается, что снижение происходит с повышенной [Fbg] или активностью FV.
E. PT используется для мониторинга терапии варфарином (целевой уровень PT ≈ 1,5–2,0 × базовый).
F. Безразмерный коэффициент INR (уравнение 5.2), разработанный для мониторинга терапии варфарином у людей, широко используется в медицине для стандартизации отчетности о значениях PT путем корректировки различий в приборах и реагентах на тромбопластин в разных лабораториях. В уравнении 5.2 международный индекс чувствительности ISI - это число, которое каждый производитель тромбопластина определяет путем тестирования каждой партии реагента на тромбопластин с использованием специального метода PT на соответствие международному стандарту приготовления тромбопластина. (Более конкретно, ISI равен 1/наклон линии регрессии, представляющей логарифмическое значение PT для тестируемого тромбопластина по сравнению с логарифмическим значением PT для эталонного тромбопластина с использованием конкретного анализа и образцов, взятых у 20 здоровых людей и 60 человек, состояние которых стабилизировалось на фоне хронической антикоагуляции варфарином.) ISI отражает относительную чувствительность реагента к дефициту факторов, основанную на соотношении между значениями PT у здоровых людей и у людей, получающих варфарин. Тромбопластины с более высокими значениями ISI менее чувствительны, чем тромбопластины с более низкими значениями ISI.

Недостатки функционального Fbg
Приобретенный
Снижение выработки: заболевания печени, портосистемные шунты, микрососудистая дисплазия.
Аномальная выработка (редко): заболевания печени, печеночные или внепеченочные новообразования.
Повышенное потребление

• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови или коагулопатия*
• Коагулопатия коагуляция потребления или коагулопатия
• Острая травматическая коагулопатия
• Определенные токсические воздействия (тромбиноподобные или профибринолитические факторы)
• Фибринолитическая терапия (t-PA, стрептокиназа, урокиназа)
• Возможные сосудистые инфекции, вызванные Angiostrongylus vasorum
• Возможно замедленное кровотечение у борзых собак

Гемодилюция: острая, массивная кровопотеря, при которой проводится массированное переливание крови или жидкостей с низким содержанием плазмы, например эритроцитов и кристаллоидных или коллоидных жидкостей, включая оксиглобин.
Наследственный
Афибриногенемия или гипофибриногенемия
Дисфибриногенемия
Мешающие факторы: загрязнение гепарином, пероральные ингибиторы тромбина прямого действия, высокий [FDP], аутоантитела к Fbg

* Относительно распространенное расстройство, состояние или механизм