VETNOTE WITH LOVE

Методы
обследования
и лечения в ветеринарной онкологии

Ультразвуковое исследоване (УЗИ)

  • Ультразвуковóе иссле́дование (УЗИ), ультраонографи́я — неинвазивное исследование организма пациента с помощью ультразвуковых волн.
  • Необходимо для оценки размера, структуры и кровоснабжения опухоли, наличия свободной жидкости, а так же оценки лимфатических узлов.
  • Под контролем УЗИ проводится тонкоигольная биопсия опухолей.
  • Под контролем УЗИ проводится внутриполостная химиотерапия (введение препаратов в брюшную и грудную полости).
  • Нормальная ультрасонографическая картина не исключает наличие заболевания (Например, при мастоцитоме ультрасонографическая картина печени и селезенки может быть в норме, но при цитологическом исследовании определяется наличие мастоцитомы в органе).

Рентгенография

  • Исследование, основанное на получении суммарного проекционного изображения анатомических структур организма посредством прохождения через них рентгеновских лучей и регистрации степени ослабления рентгеновского излучения.
  • Для оценки метастатического поражения легких делается три проекции - вентродорсальная (на спине), правая и левая латеральные (на боку).
  • При рентгенологическом исследовании на левом и на правом боку положение легких смещается, тк ножки диафрагмы крепятся слева и справа по-разному. Это смещение снижает вероятность возникновения супер-позиции, при которой небольшое новообразование прячется за анатомическими структурами (за ребра или сердце).
Коротко о том, зачем мы делаем несколько проекций.

В правом боковом положении ножки диафрагмы создают рентгенопрозрачную полосу мягкотканной плотности равномерной ширины. В левом боковом положении они создают вид треугольника в дорсальной трети линии диафрагмы (отмечено стрелкой).

на правом боковом снимке ребра идут практически параллельно над округлой опухолью. на левом боковом снимке ребра идут незавершенной буквой V над округлой опухолью.

Ренгненография в вентродорсальной проекции

Компьютерная томография (КТ, компьютерная аксиальная томография, КАТ)

  • Это медицинское рентгенологическое исследование, позволяющее получить рентгеновское изображение внутренних органов. Рентгеновские лучи проходят сквозь тело пациента, а компьютерная система формирует изображение как поперечных слоев (срезов) так и продольных.
  • Длительность исследования - около 20 секунд, проводится под седацией.

Компьютерная томография с контрастированием

  • Это точная диагностическая процедура, суть которой заключается в проведении исследования после введения в кровоток пациента контрастного вещества. Усиливающее вещество разносится по организму и накапливается в тканях с активным кровоснабжением. Благодаря КТ с контрастом, можно предположить характер поражения, оценить его распространённость и наметить план лечения.
  • В качестве контрастного вещества используются препараты йода, например Омнипак.
  • Длительность исследования - до 30 минут.

КТ-ассоциированная биопсия

  • Проводится при помощи биопсийной приставки

Магни́тно-резона́нсная томогра́фия (МРТ)

  • Способ получения томографических медицинских изображений для исследования внутренних органов и тканей с использованием явления ядерного магнитного резонанса. Способ основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода, находящихся в сильном постоянном магнитном поле, в ответ на возбуждение их определённым сочетанием электромагнитных волн.
  • Используется для оценки состояния головного и спинного мозга, а так же для исследования суставов и окружающих их мягких тканей.
  • Время проведения - до полутора часов.
  • В момент проведения исследования в помещении никто не может находиться, и биопсию под контролем МРТ не делают.

МРТ с контрастом

  • Это диагностическое обследование с предварительным введением в кровоток пациента контрастного вещества. За счёт усиливающего препарата становятся чётко видны сосуды, опухолевые образования и их характеристики, внутренние органы, метастатические очаги, отличительные черты различных патологий.
  • В качестве контрастного вещества применяется гадолиний.

Цитология

Способ исследования отдельных клеток путем окрашивания и микроскопирования.
При этом надо понимать, что клетки должны лежать в один слой и не быть поврежденными.

Методы взятия цитологического материала

  • Тонкоигольная биопсия (ТИБ) - введение иглы в тело опухоли возвратно-поступательными движениями с изменением направления иглы. Проводится без шприца.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) - проводится аналогично ТИБ, но с добавлением вакуума в шприце. Важно: поршень отодвигают, создавая вакуум, производят возвратно-поступательные движения иглой со шприцом, затем отпускают поршень и только после этого вытаскивают иглу из опухоли. (Если вынуть иглу из новообразования раньше, то клетки из иглы попадут внутрь шприца и их невозможно будет выдуть на предметное стекло). Этот метод используется в случае, если опухоль плохо отдает клетки при тонкоигольной биопсии (ТИБ), в остальных случаях создание вакуума может повреждать клетки и способствует попаданию излишней крови в образец, что приводит к ложноотрицательным результатам. Не следует "набирать" в шприц более 1-2 мл воздуха.
  • Скарифицированный мазок-отпечаток - короткой стороной стекла поверхность опухолевой массы скарифицируется до появления экссудации, затем делается отпечаток.
  • Так же можно делать отпечаток интраоперационно, разрезав опухоль, перед погружением материала в формалин.
Важно! Пары формалина не должны присутствовать при приготовлении цитологического материала!
  • Чаще используются иглы 22 G (черная), 23 G (голубая), 24 G (белая). Более толстые иглы приводят к излишней травматизации ткани и контаминации кровью. Для биопсии под контролем УЗИ применяются длинные иглы 24G.
Важно! При распределении материала по стеклу нельзя тереть стекла друг об друга! Материал наносится одним движением.

После нанесения материала на стекло следует дать ему высохнуть, маркировать, упаковать в контейнеры для цитологических стекол.
Очень важно тщательным образом заполнять направление для лаборатории, где указать:
  • все данные пациента
  • длительность анамнеза
  • размер опухоли
  • консистенцию
  • подвижность относительно подлежащих тканей
  • внешний вид (красная, бледная, покрытая шерстью или лысая и так далее)
  • предполагаемые диагнозы

Не заставляйте цитолога гадать на кофейной гуще!

Гистохимия (это не то же что иммуногистохимия)

Гистохимический метод исследования – метод выявления различных химических веществ и продуктов их метаболизма в тканях с помощью дифференциального окрашивания.
Например:
  • толуидиновый синий
  • PAS/ШИК
  • Циль-Нильсен
В России метод доступен, в ряде лабораторий.

Гистология (гистопатология)

Способ микроскопического исследования тканей, при котором из материала готовятся парафиновые блоки, которые потом нарезаются, фиксируются на стекле, окрашиваются и исследуются под микроскопом. Именно приготовление парафиновых блоков занимает несколько дней, поэтому гистологическое заключение вы получите согласно регламенту лаборатории, и торопить гистологов бесполезно.

При гистологической оценке сарком мякгих тканей и мастоцитом прогностический важны "чистые края". Поэтому вместе с самой опухолью логично отдельно направить в лабораторию еще и образцы тканей из операционной раны. Принцип отбора образцов при этом может быть следующий: один кусочек берется со дна раны, и еще четыре - по противоположным краям (если представить себе компас, то это будет центр, север, юг, запад и восток. В результате ушивания операционной раны все точки сбора материала окажутся соединенными шовным материалом, и рецидив возникнет по месту шва, соответственно из какой конкретно точки возник повторный рост, значения иметь уже не будет. То есть все "края раны" можно отправить патологам в одном контейнере, не маркируя их отдельно.

Основные правила преаналитики:


  • Ткань фиксируется в забуференном 10% формалине в соотношении ткань/формалин=1/10 (формалина можно больше, меньше - нельзя). Если баночка маленькая, а опухоль большая, то надо нарезать.
Важно! Ничего кроме формалина не является фиксатором. Спирт, вода, физраствор, замораживание и любые упаковочные материалы испортят материал безвозвратно.
  • Кладите материал в формалин в течение 30 минут, если это орган с ферментацией (кишечник, печень, поджелудочная) - то сразу
  • Вырезая материал из опухоли, избегайте участков некроза
  • Соблюдайте размер образца, который просит лаборатория
  • Маркируйте контейнер таким образом, чтобы это было читаемо и не стерлось
  • Да, в холодильник формалин с образцами материал ни в коем случае не ставится!!!
Читайте правила забора материала, которые предоставила ваша лаборатория, если что-то непонятно - свяжитесь с патологами.

При заполнении направления укажите:
  • все данные пациента
  • длительность анамнеза
  • размер опухоли
  • консистенцию
  • подвижность относительно подлежащих тканей
  • внешний вид (красная, бледная, покрытая шерстью, лысеющая и так далее)
  • предполагаемые диагнозы

Методы взятия гистологического материала

Трукат биопсия


Метод диагностики, который позволяет взять толстой иглой столбик ткани для гистологической диагностики.

Сверхлегкая полуавтоматическая «Трукат» игла для мягкотканной биопсии это сверхлегкая, полуавтоматическая игла гильотинного типа со съемной канюлей и коаксиальной иглой.


Игла Джамшиди

Это трепанационная игла для выполнения биопсии костного мозга, посредством которой получают цилиндрический образец ткани. Заостренный режущий конец снижает вероятность раздавливания. Устройство названо в честь его изобретателя Хосрова Джамшиди, иранского врача.

Трепан-биопсия


Трепан-биопсия — это метод взятия тканевых образцов при помощи заостренной полой трубки — трепана.
Этот метод биопсии используется для забора материала из плотной ткани, например, костной.
Применяется для взятия образца красного костного мозга, для биопсии костной ткани.

Панч-биопсия


Забор тканей при помощи панча (трубчатого скальпеля), надавливающими вращательными движениями. Может применяться для биопсии кожи или интраоперационно для биопсий мягких тканей.
Панчи бывают диаметром от 2 до 8 мм.

Слово «punch» переводится как «штамп» или «дырокол», это связано с тем, что процедура проводится трубчатым скальпелем.

Иммуногистохимия

Иммуногистохими́я — метод микроскопического исследования тканей, основанный на обработке срезов маркированными специфическими антителами к выявляемому веществу, которое в данной ситуации служит антигеном. Суть исследования ИГХ в том, что к образцу опухолевой ткани добавляют антитела, которые распознают искомое вещество как антиген и связываются с ним. Первичное антитело позволяет визуализировать белок под флуоресцентным микроскопом, когда он связан с вторичным антителом, имеющим конъюгированный флуорофор. Благодаря этому соответствующие участки опухолевой ткани окрашиваются, и их можно обнаружить при исследовании под микроскопом. Например, если на поверхности В-лимфоцита есть белки CD20 и CD79a, применяются антитела к ним.

Номенклатура кластеров дифференцировки CD

В России метод доступен, но до конца "не обкатан". Для достоверной диагностики требуется тесное сотрудничество с лабораториями для избежания ошибок в преаналитике.

Иммуноцитохимия

Иммуноцитохимия - то же самое что иммуногистохимия, но материал цитологический.
В России на данный момент не представлен в ветеринарной медицине.

PARR

PARR Это анализ клональности, который помогает отличить неопластические клетки от воспалительных лимфоидных клеток. Лимфоидные новообразования представляют собой моноклональные разрастания злокачественных лимфоидных клеток, тогда как воспалительные лимфоидные клетки обычно поликлональны.
Метод применим для диагностики алиментарных лимфом у кошек в первую очередь. У собак является запасным методом, если ИГХ не дала ответа.
В одном исследовании была выявлена моноклональная гаммопатия у собак, зараженных Ehrlichia. статья
Так же положительный результат на моноклональность был получен при болезни Лайма, лихорадке скалистых гор и бартонеллезе, но доказательств что они послужили причиной нет.
Эти факты обязательно следует учитывать при назначении теста на клональность и интерпретации результатов этого теста.
По поводу предоставляемого для исследования материала необходимо связаться с лабораторией, чтобы не было ошибок в преаналитике.
В России доступно, в лаборатории Поиск.
Анализ на клональность проводится путем выделения ДНК из клеток , которые, как предполагается, являются неопластическими. Для амплификации вариабельных участков используются праймеры для ПЦР, нацеленные на консервативные участки генов Т-клеточных рецепторов или иммуноглобулинов, а продукты ПЦР разделяютсяпо размеру с использованием различных методов. Наличие продукта ПЦР одного размера указывают на клональность, в то время как наличие множественных ПЦР-продуктов подтверждает реактивный процесс. Ряд лабораторий сообщили о проведении этого анализа как для собак, так и для кошек; это назвали анализ ПЦР на перестройку антигенных рецепторов (PARR) , чтобы отличить его от других типов анализов на клональность. Однако следуетотметить, что термин “PARR” не используется влитературе о людях, где этот анализ вместо этого упоминается как анализ на клональность. Анализ PARR позволяет обнаружить приблизительно 1:100 неопластических клеток. Однако чувствительность и специфичность анализа в разных лабораториях различаются, поскольку на результаты существенно влияют условия, в которых проводится анализ, и применяемая методика при использовании для разделения продуктов ПЦР клиницисты должны проконсультироваться с лабораторией, проводящей тестирование, относительно чувствительности и специфичности анализа, проводимого в их условиях. Основное применение анализа PARR заключается в установлении клональности в образце, который является цитологически или гистологически неопределенным. Другое применение заключается в сравнении двух новообразований, возникших вразное время, чтобы определить, имеют ли они одинаковое клональноепроисхождение. Анализ PARR все чаще используется для различения воспалительные заболевания кишечника, вызванные лимфомой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у собак и кошек, и для помощи в диагностике узловой лимфомы селезенки, которую может быть трудно отличить от узловой гиперплазии.
Пример: у собаки с Т-клеточной лимфомой все злокачественные клетки теоретически должны иметь одинаковую последовательность ДНК для вариабельной области гена Т-клеточного рецептора. Аналогично, у собаки с В-клеточной лимфомой опухолевые клетки должны иметь идентичные последовательности ДНК в вариабельной области гена рецептора иммуноглобулина (Ig). И наоборот, при реактивном лимфоцитозе клетки поликлональны по своим антигенным рецепторам.
Ложноотрицательные и ложноположительные результаты могут быть получены при анализе клональности:
  • Клетки собаки с лимфомой могут быть отрицательными на клональность, если клональный сегмент ДНК не обнаруживается с помощью используемых праймеров для ПЦР, произошла мутация сайта праймера, внутри опухоли присутствуют фоновые неопухолевые лимфоциты (шум), злокачественные клетки представляют собой естественные клетки-киллеры (NK) (редко), или злокачественные клетки присутствуют со слишком низкой частотой, чтобы их можно было обнаружить.
  • Ложноположительные результаты встречаются редко при некоторых инфекционных заболеваниях (например, эрлихиозе и лейшманиозе). В этих случаях диагноз следует ставить только после рассмотрения результатов всех диагностических тестов, включая гистологическое/цитологическое исследование, иммунофенотипирование и исследования на клональность, в сочетании с симптомами и результатами физикального обследования.
Моноклональные - клоны одной клетки, абсолютно одинаковые. Поликлональные - разные.

Проточная цитометрия

Проточная цитометрия (проточная цитофлуориметрия) — метод исследования дисперсных сред в режиме поштучного анализа элементов дисперсной фазы по сигналам светорассеяния и флуоресценции. Название метода связано с основным приложением, а именно, с исследованием одиночных биологических клеток в потоке.
В России вероятно скоро будет доступна.

Внутриполостная химиотерапия

Показания.
Внутриполостная химиотерапия показана для лечения множественных небольших (3-5 мм) образований в грудной и брюшной полости и при выпоте. Внутриполостная химиотерапия малоэффективна при единичном крупном образовании (более 1 см) без выпота.
Заболевания, при которых показана внутриполостная химиотерапия: канцероматоз грудной и брюшной полости, саркоматоз, мезотелиомы и метастазы, приводящие к выпоту.
Канцероматоз является формой метастазирования, при которой опухолевые клетки распространяются по внутренней выстилке анатомической полости (брюшной или плевральной) и формируют на ней мелкие узелки, так называемые диссеминаты. Ее возникновение в большинстве случаев подразумевает IV стадию заболевания, и сопряжено с неблагоприятным прогнозом для пациента.

Рекомендации по проведению внутриполостной химиотерапии:
Процедуру рекомендуется проводить под седацией.
Такие препараты как карбоплатин и митоксантрон можно безопасно вводить в полость тела. Рекомендуемая доза препарата обычно соответствует внутривенному введению (карбоплатин 300 мг/м2, митоксантрон 5,5 мг/м2).
Перед внутриполостным введением препарат следует дополнительно развести физиологическим раствором до 250 мл/м2 (например, при дозировке карбоплатина 300 мг/м2 собака с площадью 1 м2 получит 300 мг или 30 мл карбоплатина, и этот объем будет дополнительно необходимо разбавить до общего объема 250 мл).
Перед введение химиотерапевтического препарата в полость необходимо провести аспирацию выпота.
1/2 объема вводится в каждую половину грудной клетки, чтобы максимально увеличить поверхностное воздействие.
При абдоминальном введении пациента укладывают в положение лежа на спине, а местом инъекции обычно является срединная линия каудальнее пупка. Перед началом процедуры следует опорожнить мочевой пузырь во избежание случайного попадания туда препарата. Химиотерапия обычно вводится в течение 15 минут, раствор остается в полости тела.
Процедура проводится 1 раз в 21 день. Возможно чередование внутривенного и внутриполостного введения с интервалом в 21 день.

Оборудование, необходимое для внутриполостной химиотерапии:
  • самогерметизирующийся катетер для торакоцентеза
  • удлинительный набор
  • трехходовой кран
  • стерильный шприц емкостью 20–60 мл или шприц с системой для удаления выпота
  • разведенный химиотерапевтический препарат
Катетер для торакоцентеза или плевральный порт рекомендуется использовать для торакального введения вместо внутривенного катетера, чтобы предотвратить возникновение пневмоторакса при удалении стилета из катетера.
При использовании катетера-бабочки существует значительный риск разрыва легких, печени или селезенки, если пациент начнет волноваться во время процедуры.

Этапы проведения внутриполостной химиотерапии:
1. Поместите пациента в положение стоя или лежа на боку.
2. Определите место торакоцентеза (7–9-е межреберье).
3. Асептически подготовьте область.
4. При необходимости инфильтрируйте кожу выбранного места лидокаином.
5. Вставьте катетер для торакоцентеза.
6. Подсоедините трубку для внутривенного вливания и трехходовой кран к катетеру для торакоцентеза.
7. Присоедините пустой стерильный шприц к трехходовому крану и удалите экссудат из грудной клетки.
8. Промойте катетер, чтобы убедиться в его проходимости.
9. Подсоедините шприц с препаратом к трехходовому крану и вливайте его в течение 15 минут. (Примечание: объем необходимо разделить пополам, чтобы разделить дозу между грудными полостями.)
10. По завершении закройте трехходовой кран и извлеките шприц.
11. Подсоедините промывочный кран к трехходовому крану и промывайте трубку для внутривенного вливания, чтобы ввести остаток препарата в грудную клетку.
12. Извлеките катетер для торакоцентеза из грудной клетки и слегка надавите на место входа с помощью марлевой губки до тех пор, пока жидкость не перестанет впитываться.
13. Для обеспечения адекватного контакт со всеми поверхностями, рекомендуется переворачивать животное в течение 5–15 минут на каждую сторону (слева направо, справа налево, краниальнее, каудальнее) после инфузии. (Взболтать, но не перемешивать)

Краткое описание паранеопластических синдромов, опухолей, с которыми они ассоциированы, их системного эффекта и частоты встречаемости

T-лимфоциты, развивающиеся у млекопитающих в тимусе из предшественников — претимоцитов, поступающих в него из красного костного мозга, приобретая Т-клеточные рецепторы и поверхностные маркеры. Играют важную роль в приобретённом иммунитете. Обеспечивают распознавание и уничтожение клеток, несущих чужеродные антигены, усиливают действие моноцитов, NK-клеток, а также принимают участие в переключении изотипов иммуноглобулинов (в начале иммунного ответа B-клетки синтезируют IgM, позже переключаются на продукцию IgG, IgE, IgA).
B-лимфоциты играют важную роль в обеспечении гуморального иммунитета. При контакте с антигеном или стимуляции со стороны T-клеток некоторые B-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, способные к продукции антител. Другие активированные B-лимфоциты превращаются в B-клетки памяти. Помимо продукции антител, В-клетки выполняют множество других функций: выступают в качестве антигенпрезентирующих клеток, продуцируют цитокины и экзосомы.

Цитотокси́ческие T-лимфоци́ты, CTL — вид Т-лимфоцитов, осуществляющий лизис повреждённых клеток собственного организма. Мишени Т-киллеров — это клетки, поражённые внутриклеточными паразитами (к которым относятся вирусы и некоторые виды бактерий), опухолевые клетки. Т-киллеры являются основным компонентом антивирусного иммунитета.

Т-хелперы также известные, как Th-клетки, выполняют функции регулирования процессов работы других клеток иммунной системы (Т-киллеров , B-лимфоцитов, макрофагов, NK-клеток), распознают антигены и «принимают решения» о запуске или остановке процессов функционирования механизмов приобретённого клеточного иммунного ответа.

Гранулоци́ты, или зернистые лейкоциты (сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы и базофилы) — подгруппа белых клеток крови, характеризующихся наличием крупного сегментированного ядра и присутствием в цитоплазме специфических гранул, выявляемых в световой микроскоп при обычном окрашивании.

Внутриполостная химиотерапия

Показания.

Внутриполостная химиотерапия показана для лечения множественных небольших (3-5 мм) образований в грудной и брюшной полости и при выпоте. Внутриполостная химиотерапия малоэффективна при единичном крупном образовании (более 1 см) без выпота.
Заболевания, при которых показана внутриполостная химиотерапия: канцероматоз грудной и брюшной полости, саркоматоз, мезотелиомы и метастазы, приводящие к выпоту.
Канцероматоз является формой метастазирования, при которой опухолевые клетки распространяются по внутренней выстилке анатомической полости (брюшной или плевральной) и формируют на ней мелкие узелки, так называемые диссеминаты. Ее возникновение в большинстве случаев подразумевает IV стадию заболевания, и сопряжено с неблагоприятным прогнозом для пациента.

Рекомендации по проведению внутриполостной химиотерапии:

Процедуру рекомендуется проводить под седацией.
Такие препараты как карбоплатин и митоксантрон можно безопасно вводить в полость тела. Рекомендуемая доза препарата обычно соответствует внутривенному введению (карбоплатин 300 мг/м2, митоксантрон 5,5 мг/м2).
Перед внутриполостным введением препарат следует дополнительно развести физиологическим раствором до 250 мл/м2 (например, при дозировке карбоплатина 300 мг/м2 собака с площадью 1 м2 получит 300 мг или 30 мл карбоплатина, и этот объем будет дополнительно необходимо разбавить до общего объема 250 мл).
Перед введение химиотерапевтического препарата в полость необходимо провести аспирацию выпота.
1/2 объема вводится в каждую половину грудной клетки, чтобы максимально увеличить поверхностное воздействие.
При абдоминальном введении пациента укладывают в положение лежа на спине, а местом инъекции обычно является срединная линия каудальнее пупка. Перед началом процедуры следует опорожнить мочевой пузырь во избежание случайного попадания туда препарата. Химиотерапия обычно вводится в течение 15 минут, раствор остается в полости тела.
Процедура проводится 1 раз в 21 день. Возможно чередование внутривенного и внутриполостного введения с интервалом в 21 день.

Оборудование, необходимое для внутриполостной химиотерапии:

  • самогерметизирующийся катетер для торакоцентеза
  • удлинительный набор
  • трехходовой кран
  • стерильный шприц емкостью 20–60 мл или шприц с системой для удаления выпота
  • разведенный химиотерапевтический препарат
Катетер для торакоцентеза или плевральный порт рекомендуется использовать для торакального введения вместо внутривенного катетера, чтобы предотвратить возникновение пневмоторакса при удалении стилета из катетера.
При использовании катетера-бабочки существует значительный риск разрыва легких, печени или селезенки, если пациент начнет волноваться во время процедуры.

Этапы проведения внутриполостной химиотерапии:

1. Поместите пациента в положение стоя или лежа на боку.
2. Определите место торакоцентеза (7–9-е межреберье).
3. Асептически подготовьте область.
4. При необходимости инфильтрируйте кожу выбранного места лидокаином.
5. Вставьте катетер для торакоцентеза.
6. Подсоедините трубку для внутривенного вливания и трехходовой кран к катетеру для торакоцентеза.
7. Присоедините пустой стерильный шприц к трехходовому крану и удалите экссудат из грудной клетки.
8. Промойте катетер, чтобы убедиться в его проходимости.
9. Подсоедините шприц с препаратом к трехходовому крану и вливайте его в течение 15 минут. (Примечание: объем необходимо разделить пополам, чтобы разделить дозу между грудными полостями.)
10. По завершении закройте трехходовой кран и извлеките шприц.
11. Подсоедините промывочный кран к трехходовому крану и промывайте трубку для внутривенного вливания, чтобы ввести остаток препарата в грудную клетку.
12. Извлеките катетер для торакоцентеза из грудной клетки и слегка надавите на место входа с помощью марлевой губки до тех пор, пока жидкость не перестанет впитываться.
13. Для обеспечения адекватного контакт со всеми поверхностями, рекомендуется переворачивать животное в течение 5–15 минут на каждую сторону (слева направо, справа налево, краниальнее, каудальнее) после инфузии. (Взболтать, но не перемешивать)

Химиолучевая терапия

Химиолучевая терапия (CRT, CRTx, CT-RT) - это комбинация химиотерапии и лучевой терапии для лечения рака. Синонимы включают радиохимиотерапию (RCT, RCTx, RT-CT) и chemoradiation. Это один из видов мультимодальной терапии рака.

Химиолучевая терапия может быть одновременной (все вместе) или последовательной (одна за другой).

Химиотерапевтический компонент может представлять собой радиосенсибилизирующий агент, карбоплатин (CDDP) в расчетной дозе 50 мг/м2.

Венозный порт для пациентов, получающих химиотерапию. Автор: Ксения Терских.

Венозный порт (VAP – venous acsess port) был разработан, чтобы свести к минимуму местные лекарственные реакции и осложнения, связанные с миграцией периферического венозного катетера при введении химиотерапии. Это полностью имплантируемый центральный венозный катетер, который позволяет вводить химиотерапевтические препараты, продукты крови, парентеральное питание и брать кровь.
Первое использование полностью имплантируемого центрального венозного катетера у людей датируется 1970 годом, а в следующее десятилетие оно получило еще большее распространение. У людей они используются из-за комфорта, благодаря исключению повторных венозных пункций при длительном химиотерапевтическом лечении, а также потому, что они представляют меньший риск осложнений по сравнению с катетерами краткосрочного действия (Ортолани и др., 2013 г.). Химиотерапия обычно требует постоянные венепункций, что, в сочетании с раздражающими и нарывающими свойствами препаратов, приводит к ломкости и уплотнению сосудов, что затрудняет установку катетера и способствует экстравазации (Васкес и др., 2009 г.).
Устройство широко используется в онкологии человека и приобрело значение в ветеринарии, особенно при длительных схемах лечения, как в случае лимфомы собак и кошек.
Основным преимуществом имплантата VAP является уменьшение боли и стресса, связанных с повторной венепункцией. В отличие от внешних катетеров, они менее подвержены инфекции, катетер-ассоциированной бактериемии и тромбозу.

Показания к установке:

  • Длительный курс лечения
  • Регулярные трудности при установке в/в катетера, дискомфорт у животного
  • Желание владельцев

Выбор порта:

Обычно, VAP состоит из силиконового или полиуретанового катетера и порта (он же клапан или резервуар), - камеры, покрытой прокалываемым силиконом.
Рис.1. Имплантируемый порт состоит из маленького диска диаметром ~3 см, к центру возвышается мембрана, в которую вводится игла с лекарством. Лекарственный препарат поступает из порта в кровоток посредством маленькой гибкой трубки – катетера.
VAP имплантируется хирургическим путем. Доступ осуществляется путем прокола кожи над портом нережущей иглой Губера (Huber).
Визуально порт выглядит как небольшой бугорок на коже. Система не нуждается в ежедневном уходе и никак не сказывается на жизнедеятельности пациента.
Существуют различные производители порт-систем. Ведущие производители - Bard (США) и B. Braun (Германия). Есть российские аналоги MYPORT® ООО «ЭНДО-МЕД».
Катетер, используемый для кошек и мелких собак (вес <15 кг), — это катетер 5 French/16 G, а для более крупных собак (вес >15 кг) предпочтителен силиконовый катетер 7 French/13 G.

Рисунок 2. (A) Компоненты сосудистого порта доступа (VAP) и непрокалываемая игла (игла Губера), прикрепленная к шприцу с гепаринизированным физиологическим раствором (500 МЕ/мл 0,9% физиологического раствора). (B) Пациент находится в положении лежа на правом боку с полотенцем под шеей, чтобы поднять яремную вену и передние конечности в нейтральное положение. (C) Схематические разрезы кожи в области яремной вены и места установки порта. (D) Подкожный туннель, который создается от разреза порта до места установки яремного разреза с помощью тупой диссекции.

Техника установки:

VAP имплантируются либо путем прямого венозного разреза, либо с использованием техники Сельдингера.
Техника Сельдингера является методом выбора для имплантации катетера ­человеку; кроме того, он занимает меньше времени и имеет более высокий показатель успеха с первой попытки даже у более мелких животных, поскольку нет корреляции между успешной имплантацией и весом пациентов.
Яремная вена используется чаще всего потому, что она является местом выбора для центральных доступов в ветеринарной практике, поскольку имеет более короткий путь к правому предсердию и меньшую частоту смещения катетера, что снижает риск пневмоторакса, венозного тромбоза и синдрома отсечения.
В других исследованиях для введения VAP при химиотерапии у собак также использовались другие места, такие как бедренная вена, плечевая вена, головная вена.
Процедура проводится под общей анестезией. Можно использовать дополнительную местную анестезию в области разрезов кожи. Перед операцией рекомендована антибиотикопрофилактика. После индукции наркоза животное располагается в боковом положении на операционном столе с отведенной грудной конечностью каудально. Под шеей можно расположить валик для лучшей визуализации яремной вены и доступа к ней. Проводится бритье шерсти и антисептическая обработка вентральной и латеральной частей шеи.
VAP осматривают на предмет дефектов и проверяют на давление с помощью гепаринизированного физиологического раствора (500 МЕ/мл 0,9 физиологического раствора).
Затем оценивается и измеряется длина катетера: конец катетера должен достигать области 2-4 ребра, места соединения краниальной полой вены с правым предсердием, чуть краниальнее сердца. Расстояние от венепункции до 2-4 ребра отмечается.
Оптимальную длину катетера можно определить по анатомическим ориентирам или с помощью интраоперационной флюороскопии для оценки положения кончика катетера. Использование флюороскопии является более точным для доступа к размещению кончика катетера перед обрезкой желаемой длины, а местоположение кончика следует повторно оценить с помощью флюороскопии после закрепления порта в слоях фасции (Mayer et al., 2008). Если флюороскопия недоступна, окончательное положение катетера можно оценить с помощью рентгенограмм, которые следует сделать сразу после операции. Рекомендуемым местом для кончика катетера при VAP в яремной вене является краниальная полая вена (Bagley and Flanders, 1990). Размещение кончика внутри сердца не рекомендуется из-за риска раздражения эндокарда и аритмии (Evans et al., 1994).

Метод Сельдингера:

Процедуру начинают с чрескожной пункции яремной вены в средней ее трети по направлению кровотока, в области средней трети шеи, с помощью иглы и шприца объемом 10 мл, содержащего 5 мл натрия хлорида (NaCl 0,9%). Металлический проводник продвигают через иглу до тех пор, пока он не достигнет просвета сосуда, иглу затем удаляют. Специальный расширитель из набора вводится до яремной вены и расширяет ее, что позволяет удалить проводник и ввести катетер через расширитель. После введения катетера в кровеносный сосуд расширитель удаляется.
Затем проводится полулунный разрез кожи на 5 см выше места прокола в медиальной дорсальной области шеи для размещения резервуара порта. Затем катетер продвигают через подкожную клетчатку в область разреза с помощью туннелирования инструментом, входящим в комплект для имплантации, и подключают к резервуару. Затем резервуар фиксируют к мышечной фасции ниже разреза с помощью монофиламентной (3-0) нити через специальные отверстия на резервуаре.
Работоспособность системы проверяют путем аспирации крови шприцем объемом 10 мл через иглу Huber, соединенную с резервуаром. Кожу над резервуаром зашивают монофиламентными нитями 3-0. Затем вводят гепариновый замок.
Затем рекомендовано провести рентгенографию для оценки правильного расположения катетера. Кончик катетера должен быть на уровне 2-4 ребра (до уровня правого предсердия).
Рисунок 4. Этапы установки CVC-TI. 1- Яремная пункция. 2- Введение проводника. 3- Введение расширителя. 4- Продвижение катетера. 5- Подкожное туннелирование. 6- Прохождение катетера через туннель и подключение к порту. 7- Подшивание порта. 8- Финальный вид. 9- Функциональный тест. (Фото: М. С. Муччилло).

Техника венотомии:

Разрез кожи длиной 2 см выполняется параллельно и латерально яремной вене в средней трети шеи. Второй разрез длиной 3 см выполняется в дорсовентральном направлении на уровне краниального конца яремного разреза, в дорсальной трети шеи. Подкожный карман каудальнее этого второго разреза создается с помощью тупой диссекции для размещения резервуара VAP.
Подкожный туннель создается от места портального разреза до места яремного разреза с помощью тупой диссекции, и немаркированный конец катетера проводится через туннель.
На этом этапе лишняя длина катетера обрезается и подсоединяется к порту. VAP промывается иглой Губера 1 мл гепаринизированного физиологического раствора (500 МЕ/мл 0,9% физиологического раствора).
Наружная яремная вена осторожно рассекается и изолируется путем наложения швов-держателей как на краниальном, так и на каудальном концах рассечения с помощью полидиоксаноновой нити 3-0.
Яремная вена осторожно приподнимается с помощью удерживающих швов, и внутренняя игла-проводник используется для прокола вены в каудальном направлении. Игла удаляется, а катетер вводится и продвигается в сосуд вперед до ранее отмеченной отметки.
Отрывная оболочка удаляется путем захвата и растягивания в стороны, катетер при этом остается в сосуде. Дистальный шов-фиксатор используется для аккуратного лигирования вены и катетера дистальнее места венотомической пункции. Краниальный шов-фиксатор затягивается, чтобы перекрыть яремную вену проксимальнее места венотомии, чтобы уменьшить кровотечение. Клапан фиксируется швами из полипропилена через точки крепления в подлежащую мышечную фасцию. Необходимо убедиться, что клапан надежно зафиксирован. Клапан располагается внутри подкожного кармана, вдали от кожного разреза, при этом катетер выходит краниовентрально, а швы фиксируются, чтобы избежать смещения и переворачивания резервуара.
Проходимость VAP подтверждается аспирацией крови некоронированной иглой (игла Губера) перед промыванием системы 3 мл гепаринизированного физиологического раствора (500 МЕ/мл 0,9% физиологического раствора). Два надрезанных участка кожи зашиваются по обычной технике послойно.
Рисунок 6. (A) Катетер, проведенный через подкожный туннель и подключенный в порт. (B) Проверка проходимости катетера с помощью гепаринизированного физиологического раствора. (C) Отделение яремной вены от подкожной клетчатки. (D) Наложение шва-фиксатора под веной.

Рисунок 7. (A) Приподнятие яремной вены и (B) прокол иглой. (C) Продвижение иглы в вену. (D) введение катетера.
Рисунок 8. (A) Отслаивающаяся оболочка вытягивается, а катетер остается в сосуде. (B) Лигирование дистального шва-держателя. (C) Лигирование краниального шва-держателя. (D) Предварительно наложены швы, фиксирующие клапан к мышечному слою.
Рисунок 9. (A) Подтверждение проходимости VAP. (B) Окончательный вид размещения VAP.
В одном исследовании собакам после процедуры назначался Метамизол Натрия (25 мг /кг каждые 8 часов в течение трех дней), рекомендовалась обработка швов 0,9% раствором NaCl до их снятия через 10 дней. Через два дня после имплантации собаки были готовы к химиотерапии.

Имплантация VAP в бедренную вену:

Использование бедренной венотомии для катетеризации каудальной полой вены у клинических ветеринарных пациентов может быть полезным для пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство или лучевая терапия области головы или шеи. Расположение в тазовой конечности порта также может быть более доступным при работе с пациентами, которые капризны или не переносят манипуляции в области головы и грудных конечностей.
В одном исследовании VAP были хирургически имплантированы в левую бедренную вену 3 собак и 6 кошек в течение 1 года. Расположение резервуара чередовалось либо в каудальной грудной, либо в подвздошной области у каждого пациента.
Медианная продолжительность успешной инфузии составила 147 дней (диапазон от 60 до 370 дней), а медианная продолжительность успешной аспирации составила 117 дней (диапазон от 10 до 271 дня). Частота признаков дискомфорта, связанного с VAP, была низкой (7% наблюдений пациентов). Клиенты были удовлетворены своим решением использовать VAP. Осложнения включали частичную (n = 7) или полную (2) окклюзию VAP, миграцию порта (1) и предполагаемую инфекцию (1).
Кожный разрез был сделан над левым бедренным треугольником, параллельно бедренной вене. Левая бедренная вена была изолирована тупым и острым рассечением. Вокруг вены были наложены три шелковых шва-фиксатора, 2 проксимальных и 1 дистальный по отношению к предполагаемому месту венотомии. Была оценена длина катетерной трубки, необходимая для достижения среднебрюшного уровня полой вены от бедренной вены, плюс 3–5 см дополнительной трубки для предотвращения чрезмерного натяжения в месте венотомии. Избыток трубки был удален ножницами. В зависимости от заранее определенного расположения инъекционного порта, вертикальный разрез кожи делали над левым подвздошным крылом или каудальной частью левой грудной стенки и создавали глубокий подкожный карман краниально к кожному разрезу. Затем трубка катетера туннелировалась под кожей к месту порта с помощью туннелирующего троакара. b Катетер был соединен с инъекционным портом, а порт был закреплен на подлежащей мышечной фасции полипропиленовыми швами 3-0. Порт промывали гепаринизированным физиологическим раствором (0,9% NaCl) с помощью иглы Губера и шприца объемом 12 мл. С помощью ассистента, натягивающего венозные швы-фиксаторы для перекрытия кровотока, делали небольшой поперечный разрез в бедренной вене офтальмологическими ножницами, и трубка сосудистого доступа продвигалась проксимально к среднебрюшному уровню полой вены. Два проксимальных шва-фиксатора были затянуты вокруг бедренной вены и катетера. Были приняты меры предосторожности, чтобы не перекрыть трубку катетера лигатурой. Дистальный шов-фиксатор использовался для перевязки бедренной вены дистальнее места венотомии, а затем для трансфиксации катетера в лигированном сосуде. Проходимость VAP проверялась путем аспирации крови и промывания стерильным физиологическим раствором. Затем вводился раствор гепаринизированного физиологического раствора (100 ЕД/мл). В местах венотомии и порта выполнялось стандартное двухслойное закрытие. Оперативное время определялось как интервал в минутах от первого разреза кожи до наложения окончательного шва. Длина использованной катетерной трубки в сантиметрах регистрировалась для каждого пациента. Во время операции вводился цефазолин (22 мг/кг, внутривенно, однократно). Бупренорфин (0,01 мг/кг, подкожно, каждые 6 часов) вводился в течение 24 часов после операции.
Рисунок 10. Размещение VAP в левой бедренной вене кошки с инъекционным портом, расположенным над левым подвздошным крылом (вид с левой каудолатеральной стороны).
Рисунок 11. Размещение VAP в левой бедренной вене кошки с инъекционным портом, расположенным над левой грудной стенкой (вид слева).
Рисунок 12. Боковой флюороскопический вид живота кошки, у которой в левую бедренную вену был помещен VAP. Через VAP было введено йодированное контрастное вещество, и в каудальной полой вене, на кончике катетера VAP, наблюдается дефект наполнения.

Осложнения:

Сообщаемый общий уровень осложнений колеблется от 1,6 до 28%. За исключением нескольких специфических осложнений, связанных с техникой Сельдингера (пневмоторакс и гемоторакс), большинство нежелательных явлений, таких как раневая инфекция, подкожная гематома и смещение катетера, наблюдались при обеих техниках имплантации.
Возможные осложнения:
  • послеоперационные подкожные кровоподтеки и/или гематома,
  • отек,
  • затрудненная аспирация,
  • неправильное положение катетера,
  • перлом катетера,
  • отсоединение катетера от резервуара,
  • окклюзия, требующую замены,
  • образование свища,
  • серома
  • Образование локальной серомы является распространенным осложнением у ветеринарных пациентов, особенно при использовании яремной вены, поскольку размещение VAP в этом месте требует большего подкожного рассечения (Aubert et al., 2011). Чтобы избежать образования серомы, рекомендуется устранить мертвое пространство с помощью подкожных швов и разместить порт внутри кармана, а не непосредственно под разрезом кожи (Mayer et al., 2008);
  • образования тромбов
  • Может быть связано с уже существующей гиперкоагуляцией, раздражением вен из-за химиотерапевтических препаратов и венозным застоем, вызванным сдавлением опухоли (Denny, 1993; Sehirali et al., 2005). У собак и кошек тромбоз, связанный с VAP, был зарегистрирован только у небольшого числа пациентов, даже при установке катетеров малого диаметра (Culp et al., 2010).);
  • экстравазация,
  • бактериальная колонизация с или без признаков септицемии.
  • Инфекция считается серьезным осложнением катетера. Когда она возникает между 3 и 5 днями после операции, предполагается, что она вызвана загрязнением, внесенным во время операции (Cowart et al., 1999; Henderson et al., 2003). Использование профилактических антибиотиков для размещения VAP является спорным, хотя однократная доза антибиотика широкого спектра действия перед разрезом является разумной, поскольку вводится потенциально постоянный имплантат. Отсроченная инфекция может возникнуть на выходе катетера, в кармане или через гематогенное заражение из отдаленного места (Denny, 1993). В ветеринарии, как сообщается, системный уровень инфекции ниже 10%, и инфекция разрешается после удаления VAP и антибактериальной терапии на основе посева (Valentini et al., 2013).
  • Неправильное расположение катетера может вызвать сердечную аритмию, тампонаду сердца, флебит, гемоторакс, сепсис и даже перфорацию сердца.

Правила эксплуатации:

Перед введением химиотерапевтических ­препаратов проводится бритье шерсти над портом и антисептическая обработка кожи.
Игла Губера (~20 G и 20 мм) и шприц объемом 10 мл используется при каждом проколе резервуара VAP.
Всю процедуру хозяин фиксирует животное.
Иглу Губера вставляют в резервуар и выполняют аспирацию шприцем для подтверждения правильной работы VAP.
Пациенты оцениваются через день после операции. Затем, повторные проверки определяются протоколом лечения индивидуально для каждого пациента. В случаях, когда VAP не используется, рекомендуется промывать его гепаринизированным физиологическим раствором один раз в месяц.
При каждом использовании VAP кожа над портом асептически подготавливается, камера удерживается на месте, и игла Губера вводится через кожу в камеру. Выполняется аспирация крови, и система промывается 1-2 мл 0,9% физиологического раствора, содержащего 500 МЕ гепарина/мл, чтобы очистить VAP и катетер. Затем VAP промывается после забора крови 3 мл гепаринизированного физиологического раствора, и игла удаляется. Повторный сосудистый доступ через VAP может быть получен без седации или анестезии и с минимальным физическим ограничением.
Порт может быть использован для поставки медикаментов двумя способами:
· Болюсная инъекция: быстрый способ доставки лекарства через иглу
· Продолжительная инфузия: медленный способ, когда игла закрепляется на коже и через трубку в нее поступает лекарство.
Рисунок 14. Фотография собаки, у которой берут кровь из бедренной VAP. Порт-концентратор установлен над каудальной частью левой грудной стенки. Вставка: игла Губера с отклоненным кончиком.

Проведение химиотерапии:

Для химиотерапии кожу над портом обрабатывают антисептиком.
Затем порт прокалывают иглой Губера, к которой подсоединен проводник с шприцом 20 мл заполненный 0,9%NaCl. Порт промывается физиологическим раствором, проводится тест с аспирацией.
Затем к проводнику подключается шприц с химиотерапевтическим агентом и вводится согласно рекомендациям.
После введения химиотерапевтического агента нужно промыть катетер 0,9%NaCl в объеме не менее ­20 мл, что позволит удалить остатки химиотерапевтического агента из катетера. После этого катетер промывают гепарином (примерно, 0,6 мл на резервуар плюс 0,01 мл на каждый сантиметр катетера – см. значения производителя) и удаляют иглу Губера.

Удаление VAP:

VAP обычно удаляются после окончания курса лечения или при возникновении осложнений. Пациентам делают анестезию, а кожу подготавливают так же, как и для размещения VAP. Разрез кожи длиной 2 см выполняется непосредственно над камерой, а подкожные и фиброзные ткани рассекаются. Швы, фиксирующие порт к фасции, находят и рассекают, а все остатки швов удаляют. Яремная вена пережимается, а порт и катетер извлекают с помощью вытягивания. Передавливание яремной вены проводят в течение пяти минут, чтобы избежать экстравазации крови. Разрез зашивают послойно.
Рисунок 15. Фотография катетера VAP после хирургического удаления. Трубка катетера была рассечена ножницами. Препятствие, сгусток крови, было удалено путем принудительного промывания через порт.

Выводы:

Преимущества VAP: отсутствие внешних компонентов, которые могли бы беспокоить животное, предотвращение множественных пункций периферических вен и отсутствие необходимости беспокойства владельцев по поводу управления катетером во время лечения.
Исследование подтвердило, что VAP способствует улучшению благополучия животных, сокращает время сеанса химиотерапии и вызывает меньший дискомфорт у собак.
Метод Сельдингера оказался более эффективным и быстрым, чем венозная резекция, и его следует считать методом выбора для размещения TIVAP.
Несколько нерандомизированных, в основном ретроспективных, исследований сообщили о первичном показателе успеха около 80% для венозной резекции и 95–100% для техники Сельдингера.
Рисунок 16. Обзорная рентгенограмма (вид сбоку) собаки с катетером порта сосудистого доступа (VAP), расположенным рядом с резервуаром, в области шеи (стрелка).
Рисунок 17. Обзорная рентгенограмма (вид сбоку) собаки с портом сосудистого доступа (ВАП). A- VAP короче, чем необходимо (стрелка); Б — миграция ВАП в подкожную клетчатку (стрелка).
Рисунок 18. Латеральная рентгенограмма грудной клетки, показывающая путь катетера, порт (белая стрелка) и конец катетера (черная стрелка) в каудальной полой вене.
Рисунок 19. Прокол порта (черная стрелка) для первого сеанса химиотерапии с использованием иглы Губера с системой безопасности (белая стрелка).
Made on
Tilda