Диагностика и стадирование
Окончательный диагноз назального рака требует биопсии ткани, хотя диагностическая визуализация и анамнез могут быть весьма показательными. Перед биопсией необходимо исключить нарушения свертываемости, так как во время процедуры ожидается кровотечение. Превосходная диагностическая ценность КТ и МРТ по сравнению с обычными рентгеновскими снимками для заболеваний носа у собак, включая новообразования, хорошо задокументирована. Послойная визуализация позволяет увидеть улучшенные анатомические детали, что, в свою очередь, позволяет точно определить распространение опухоли (стадирование) и локализацию аномалий носовой полости. Она также облегчает оценку целостности решетчатой пластинки и выявление потенциального распространения опухоли в черепную коробку.
Хотя в общем МРТ позволяет лучше различать мягкотканные структуры, нет клинически значимой пользы от использования МРТ по сравнению с КТ для оценки носовых опухолей, которые не распространяются в свод черепа. КТ обеспечивает лучшую визуализацию лизированных костей, окружающих носовую полость, что важно для точного планирования радиотерапии. Предполагается, что интенсивность сигнала опухоли на МРТ может помочь различить саркомы и карциномы, хотя это применение требует дальнейшей проверки, прежде, чем его можно будет использовать в клинической практике.
Оба метода полезны для визуализации носовых опухолей, хотя КТ используется чаще, чем МРТ, из-за более низкой стоимости в большинстве учреждений, более широкой доступности и полезности для компьютерного планирования радиотерапии. Пилотное исследование оценивало объем опухоли с использованием бимодальных измерений и стадирования, сравнивая КТ и МРТ у шести собак с носовыми опухолями. Авторы пришли к выводу, что определение границ опухоли на МРТ привело к большему объему опухоли (на 18%) у 5 из 6 собак и большей вероятности обнаружения менингеального вовлечения. Однако 5 из 6 собак были классифицированы как находящиеся на одной и той же стадии, независимо от того, определялись ли они с помощью КТ или МРТ. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, повлияет ли МРТ на объемы радиотерапии и, в конечном итоге, на общую дозу опухоли и исходы для пациента.
Некоторые результаты КТ или МРТ у собак с заболеваниями носа были связаны с диагнозом рак. Ни один из этих результатов, ни в отдельности, ни в комбинации, не является окончательным. Эти результаты включают разрушение костей (например, решетчатые кости, решетчатая пластинка и кости, окружающие носовые полости), разрушение клиновидной пазухи, аномальные мягкие ткани в ретробульбарном пространстве, инвазию в носоглотку, гиперостоз латеральной поверхности верхней челюсти и участки повышенной плотности в аномальной мягкотканной непрозрачности.
Важно понимать, что обнаружение опухоли в носовой полости собаки не является специфичным признаком для диагноза неоплазии. Идиопатическое воспалительное заболевание, полипы и грибковые инфекции могут проявляться подобным образом. Обычная рентгенография все еще может иметь значение в диагностическом обследовании собак, у которых подозреваются опухоли носа. Несмотря на присущие ограничения наложения тканей, чувствительность рентгенографии в обнаружении основных аномалий носовой полости у собак с опухолями носа сопоставима с таковой при КТ или МРТ, когда опухоли достаточно развиты, чтобы вызывать клинические признаки.
По некоторым рентгенологическим признакам возможно предположить неоплазию. К ним относятся наличие мягкотканной непрозрачности, потеря детализаци в носовых раковинах, затрагивающая всю ипсилатеральную часть носовой полости, инвазия костей, окружающих носовую полость и помутнение внутри ипсилатеральной части лобной пазухи.
Как и в случае изменений на КТ и МРТ, ни один рентгенологический признак не является окончательно диагностическим для неоплазии. ПЭТ/КТ с использованием 18F-FDG, а также биомаркеры устойчивости к радиации, включая 18F-FLT для пролиферации и 61Cu-ATSM для гипоксии, использовались в исследовательских условиях для носовой карциномы и саркомы собак.
Были обнаружены изменения в поглощении индикаторов в результате лучевой терапии; однако ПЭТ/КТ перед лечением не смогли достоверно предсказать участки остаточной опухоли или рецидив, на которые можно было бы воздействовать повышенной дозой облучения для улучшения контроля над опухолью. Взаимосвязь метаболизма глюкозы, пролиферации и гипоксии была разной у разных типов опухолей. Объем опухоли, измеренный с помощью ПЭТ/КТ и радиационно-индуцированные изменения в пролиферации опухоли, показанные при проведении фотонолучевой терапии, могут предсказывать поведение опухоли и клинический исход. Необходима дальнейшая проверка результатов молекулярной визуализации, прежде чем их можно будет использовать для планирования лечения или прогнозирования. Пока пациент находится в наркозе, необходимо провести биопсию ткани для диагностической визуализации. Подходящие образцы могут быть получены различными методами.
К ним относятся интенсивная санация носа для удаления обширных образований, «слепая биопсия» с использованием корцанга или костной кюретки, биопсия под контролем риноскопии, ТИАБ или перфорационная биопсия при деформациях морды, стереотаксическая биопсия под контролем компьютерной томографии, хирургическая биопсия с помощью ринотомии. Риноскопия может быть использована для визуализации полости носа и для проведения биопсии, хотя в этом часто нет необходимости, а образцы, собранные таким образом, могут оказаться маленькими и поверхностными. При использовании любой техники без визуализации важно избегать проникновения через решетчатую пластину. Инструмент для биопсии следует промаркировать скотчем или отрезать на длину, обеспечивающую проникновение инструмента не дальше, чем на расстояние от кончика носа к медиальному углу глаза. Ожидается легкое или умеренное кровотечение, которое обычно прекращается в течение нескольких минут. Недостаточный размер биопсии или забор образцов вне области опухоли могут помешать точной диагностике. Дополнительные исследования могут быть необходимы, когда клинические и гистологические данные не совпадают. В случаях, когда результаты визуализации указывают на агрессивный процесс, но гистопатологические изменения соответствуют неспецифическому воспалительному заболеванию, может потребоваться повторная биопсия для окончательной диагностики. Одно исследование оценивало диагностическую точность трех различных техник биопсии у 117 собак с подтвержденной назальной неоплазией. Техники включали «слепую биопсию», биопсию с использованием продвинутой визуализации для направления «слепой биопсии» или биопсию, проводимую под контролем риноскопии.
Диагноз неоплазии был установлен только в 56% образцов при первой попытке, несмотря на наличие массированной опухоли, выявленной либо при визуализации, либо при риноскопии. Доля первых биопсий, дающих точные результаты, не различалась между методами, что указывает на то, что «слепая биопсия» может быть столь же диагностичной, как и риноскопия. Это исследование также показало, что в случаях, когда проводились как продвинутая визуализация, так и риноскопия (n = 54), визуализация обнаружила массу во всех случаях, в то время как риноскопия выявила массу только в 41% случаев. Попытки санации носовой полости и извлечения жидкости для цитологического исследования, как правило, не приносили результатов и не рекомендуются, как единственный способ диагностики. Цитология с использованием щетки также была описана, но часто не является диагностичной.
На основании локальной распространенности опухоли и эрозии кости у собак были предложены различные системы определения стадии синоназальной неоплазии. Наиболее клинически значимой и часто используемой системой является модифицированный клинический метод стадирования Адамса на основе КТ, который описывает четыре клинических стадии локального распространения опухоли. Эта система стадирования основана на обзоре 94 собак карциномой или саркомой носа, которые были лечены с целью окончательного результата с использованием компьютерного планирования радиотерапии. Исследование показало, что наличие признаков вовлечения решетчатой пластинки на КТ (стадия 4) было связано с самым коротким медианным временем выживания (МВ, 6,7 месяцев), в то время как одностороннее интраназальное вовлечение без разрушения костей за пределами носовых раковин (стадия 1) имело самое длинное время выживания (23,4 месяца). Прогностическая значимость улучшалась, когда данные КТ сочетались с результатами гистологии.
Цитология региональных лимфатических узлов положительна на метастазы в 10%-24% случаев и чаще всего ассоциируется с карциномой. Увеличенные региональные (мандибулярные и ретрофарингеальные) лимфатические узлы должны быть цитологически исследованы, чтобы различить реактивный процесс и метастазы. Рентгенография или КТ грудной клетки должны быть выполнены, но обычно они отрицательны на метастазы при первоначальном обращении. Легочные метастазы на момент постановки диагноза составляет 2%-10%. В одном исследовании, оценивающем выявление сопутствующих заболеваний в большой группе собак, у 25 была первичная диагностика назального образования. Все собаки прошли рентгенографию грудной клетки и ультразвуковое исследование живота в рамках рутинного стадирования. У двух из 25 (8%) собак была обнаружена несвязанная торакальная аномалия, включая тимому у одной и изменения сердца у другой. У двадцати из 25 пациентов с назальной опухолью были обнаружены аномалии на ультразвуковом исследовании живота; однако все они были признаны клинически незначительными, за исключением двух случаев (8%): у одной собаки был инородный предмет в кишечнике, а у другой - опухоль мочевого пузыря. В целом, у 4 из 25 собак было изменено лечение из-за потенциально серьезных сопутствующих заболеваний. Хотя это небольшое число, пациентам более старшего возраста с опухолями носа, может потребоваться более тщательное обследование, если рассматривается лечение. Гематологические и биохимические показатели, как правило, не имеют значения у собак с синусно-носовыми опухолями. В редких случаях были задокументированы паранеопластические эритроцитоз и гиперкальциемия.