Блокнот ветеринарного врача
Блокнот ветеринарного врача
VETNOTE WITH LOVE
Рекомендации AAHA по онкологии для собак и кошек
Jaci Christensen, BAS, LVT, VTS (Oncology),† Kim Johnson, DVM, DACVIM (Oncology),†
Sue Ettinger, DVM, DACVIM (Oncology), Laura Garrett, DVM, DACVIM (Oncology), Ira Gordon, DVM, DACVR-RO,
Shadi Ireifej, DVM, DACVS, Ashley Love, BVMS, DABVP (Feline Practice), Michelle Wisecup, DVM, MBA
Ссылка на источник
Обзор
Ветеринарные врачи общей практики могут диагностировать, определять стадию и лечить многие виды рака у собак и кошек, обеспечивая при этом комплексное медицинское обслуживание пациентов в своих клиниках. Сотрудничество между врачами общей практики и ветеринарными онкологами может оптимизировать уход за пациентами и повысить вовлеченность клиентов, а направление к специалисту часто необходимо, особенно в сложных случаях. Данное руководство охватывает ключевые основы и новые разработки в диагностике, определении стадии и лечении рака у собак и кошек, включая поддерживающую терапию и последующие обследования. Терапия основана на определении типа опухоли, степени злокачественности и стадии с помощью цитологического или гистологического исследования или обоих методов в сочетании с диагностическими исследованиями для определения стадии, такими как визуализация и биопсия лимфатических узлов. Терапия чаще всего является мультимодальной и может включать химиотерапию, иммунотерапию, лучевую терапию и хирургическое вмешательство, а также нутритивную поддержку и обезболивание. Особое внимание уделяется методам защиты пациента, персонала и безопасности клиентов при работе с цитотоксическими химиотерапевтическими препаратами. Кроме того, рекомендуется укреплять подготовку, образование и обязанности ветеринарных техников для повышения вовлеченности команды и эффективности работы, что крайне полезно при ведении сложных случаев рака. В этих рекомендациях также освещаются способы достижения успешного сотрудничества между всеми членами команд первичной и специализированной ветеринарной помощи, рассматриваются инструменты, которые могут помочь в направлении к ветеринарным онкологам или консультации с ними, а также описываются навыки общения, которые улучшают понимание и соблюдение рекомендаций клиентами. (J Am Anim Hosp Assoc 2026; 62:1–37. DOI 10.5326/JAAHA-MS-7549)
СОДЕРЖАНИЕ РУКОВОДСТВА
Таблицы

Сокращения и аббревиатуры

ATLS, острый синдром лизиса опухоли;
AUS, ультразвуковое исследование брюшной полости;
CA, условно одобрено;
CBC, общий анализ крови;
CID, диарея, вызванная химиотерапией;
CINV, тошнота и рвота, вызванные химиотерапией;
CNS, центральная нервная система;
CT, компьютерная томография;
FNA, тонкоигольная аспирационная биопсия;
GI, желудочно-кишечный тракт;
HD, опасный препарат;
HSA, гемангиосаркома;
MCT, опухоль тучных клеток;
MST, медиана/среднее время выживания;
MTD, максимально переносимая доза химиотерапии;
NSAID, нестероидный противовоспалительный препарат;
OVH, овариогистерэктомия;
PD, прогрессирование заболевания;
PD-1, белок запрограммированной клеточной смерти 1;
PPE, средства индивидуальной защиты;
PR, частичный ответ;
RT, лучевая терапия;
SHC, стерильный геморрагический цистит;
SRT, стереотактическая лучевая терапия;
TKI, ингибитор тирозин-киназы;
USDA, Министерство сельского хозяйства США;
USP, Фармакопея США;
VCPR, отношения ветеринар-клиент-пациент.

Введение

Многие клиенты ожидают, что их лечащий ветеринар обладает необходимыми знаниями для диагностики и лечения рака у их питомца. Эти рекомендации помогают ветеринарам применять современный и структурированный подход к ведению каждого пациента. В рекомендациях представлен обзор распространенных
видов рака у собак и кошек, рекомендаций по диагностике и стадированию опухолей, вариантов лечения, а также безопасности пациентов и лиц, осуществляющих уход, при работе с химиотерапевтическими препаратами. Также рассматриваются вопросы оптимизации обучения и обязанностей ветеринарных техников, сотрудничества с онкологами и направления к ним, а также стратегий общения, которые особенно полезны при консультировании клиентов, чьи питомцы больны раком. Все члены ветеринарных медицинских бригад могут работать вместе, чтобы повысить уверенность клиентов в качестве их работы по уходу за животными с раком.
Раздел 1: Обзор распространенных видов рака

Обзор распространенных видов рака

Рак является основной причиной заболеваемости и смертности, поражая 50% собак и 30% кошек старше 10 лет. Он может возникнуть практически в любой ткани и органе организма. Понимание распространенных типов рака у собак и кошек имеет важное значение для раннего выявления, своевременной диагностики и соответствующего лечения. Регулярные ветеринарные осмотры, осведомленность о клинических признаках и обучение владельцев играют решающую роль в лечении рака у домашних животных.
Наиболее часто диагностируемые виды рака у собак и кошек перечислены в таблицах 1.1 и 1.2 соответственно. Эти таблицы предназначены для использования в качестве кратких справочников и для облегчения первоначальных бесед между ветеринарными врачами и клиентами. Они не в полной мере отражают вариативность поведения опухолей, не могут быть использованы для прогнозирования исхода у отдельных пациентов и не служат основными источниками для принятия клинических решений.

Таблица 1.1 Распространенные виды рака у собак

Таблица 1.2 Распространенные виды рака у кошек
Раздел 2: Что нового в ветеринарной онкологии

Три главных вывода

1. Ветеринарная онкология стремительно развивается, и новые терапевтические средства предоставляют врачам общей практики и специалистам все больший арсенал научно обоснованных инструментов для лечения рака, делая акцент на индивидуальном подходе и продуманном выборе стратегий лечения, адаптированных к каждому пациенту.

2. Учитывая постоянно меняющийся рынок и отсутствие контроля за скрининговыми тестами на рак, крайне важно оценивать достоверность таких диагностических методов, прежде чем внедрять их.

3. Знание рисков, преимуществ, стоимости и статуса одобрения FDA или лицензирования Министерства сельского хозяйства США (USDA) новых онкологических препаратов имеет решающее значение для их надлежащего и успешного использования.
В области ветеринарной онкологии наблюдается значительный рост числа диагностических и терапевтических возможностей. Кроме того, реклама, ориентированная непосредственно на потребителя, повысила осведомленность клиентов об этих возможностях, которые клиенты затем хотят обсудить с ветеринарами, оказывающими первичную медицинскую помощь. Ветеринары должны понимать, что нормативный контроль за маркетингом ветеринарных диагностических тестов и многих видов лечения ограничен. Существует широкий спектр научных доказательств надежности и эффективности продуктов. Решающее значение имеет тщательный анализ рецензируемых публикаций, касающихся новых тестов или терапевтических средств, и сопоставление потенциальных затрат с доказанными преимуществами любого нового предложения. Кроме того, в случае с новыми ветеринарными препаратами важно понимать назначение FDA препаратов, получивших условное одобрение, и то, как это влияет на их применение (см. вставку: Ключевые моменты, касающиеся условно одобренных препаратов). Некоторые продукты, такие как вакцины, регулируются Министерством сельского хозяйства США (см. вставку: Регулирование биологических препаратов Министерством сельского хозяйства США). Постоянное ознакомление с правилами лицензирования и выдачи разрешений гарантирует, что ветеринары будут оказывать безопасную и эффективную помощь при раке, избегая при этом юридических рисков.
FDA
FDA (Food and Drug Administration) — Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) в США. Подчиняется Министерству здравоохранения и социальных служб США. 
Диагностика

Многие ветеринарные тесты для скрининга рака продаются с заявленной целью помочь выявить и лечить рак на ранней стадии. Оценка эффективности таких тестов требует понимания положительной и отрицательной прогностической ценности и того, как распространенность заболевания влияет на эти значения. В настоящее время ни один анализ крови или мочи не может однозначно подтвердить или исключить рак у ветеринарного пациента, поэтому эти тесты следует использовать с осторожностью, чтобы избежать ложного чувства безопасности или необоснованной тревоги. Продолжаются исследования некоторых из этих тестов в надежде выявить более точные и действенные способы их использования на благо пациентов.
Появились два новых типа тестов, которые призваны помочь в
диагностике и лечении рака:

• Жидкостная биопсия. Эти анализы крови или мочи выявляют вещества, которые могут использоваться в качестве биомаркеров, и предназначены для диагностики, скрининга или мониторинга рака.

• Профили персонализированной/точной медицины. Эти анализы образцов крови и опухолей используют различные формы биологического профилирования опухолей, которые предназначены для определения методов лечения, к которым опухоль может быть наиболее восприимчива, на основе ее генома, а не гистологии (типа опухоли).

Основные моменты, касающиеся препаратов, получивших условное одобрение.

Условное одобрение — это регуляторный механизм, предоставляемый FDA ветеринарным препаратам, которые продемонстрировали полную и приемлемую безопасность и имеют «разумные основания ожидать эффективности» при использовании в соответствии с инструкцией.a

В соответствии с этим обозначением использование этих препаратов иным способом, чем указано на их этикетке, является нарушением федерального закона. Таким образом, в период, когда лекарственное средство продается с условным разрешением, использование без соответствующей маркировки является незаконным. Использование дополнительной маркировки разрешено только для полностью одобренных препаратов. Поскольку более 90% препаратов, используемых в ветеринарной онкологии, не одобрены ветеринарными специалистами и, следовательно, используются без соответствующей маркировки, юридические ограничения на использование условно одобренных препаратов часто и по понятным причинам не соблюдаются.

Лекарственный препарат, условно одобренный FDA (CA), обозначается торговым названием препарата, за которым следует CA и номер
(НАЗВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА -CA1). Например, CA1 указывает, что это первая заявка CA на данное лекарственное средство, а CA2 указывает на вторую заявку CA на это лекарственное средство. Если лекарственное средство CA получает полное одобрение FDA, обозначение и номер CA больше не указываются. В течение периода условного одобрения эти препараты могут продаваться на законных основаниях и назначаться по рецептам. Это позволяет ветеринарам получить более ранний доступ к перспективным лекарствам для лечения заболеваний, при которых полностью одобренных альтернатив не существует. Если в течение 5 лет не будет подтвержден стандарт эффективности для полного одобрения, препарат больше не может продаваться.

a U.S. Food and Drug Administration. Conditional approval explained: a resource for veterinarians. FDA.gov. 9/17/2020. Available at https://www.fda.gov/animal-veterinary/resources-you/conditional-approval-explained-resource-veterinarians. Accessed May 8, 2025.

Регулирование биопрепаратов Министерством сельского хозяйства США

Министерство сельского хозяйства США регулирует использование биологических препаратов (например, вакцин, моноклональных антител) в ветеринарной
онкологии, в то время как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов контролирует препараты на химической основе. Продукты, лицензированные Министерством сельского хозяйства США, такие как вакцина против меланомы собак Oncept и гилветмаб (моноклональное антитело к белку 1, предотвращающему программируемую гибель клеток [PD-1]), часто выпускаются только по конкретным показаниям и могут быть доступны только специалистам.

Биологические препараты, регулируемые Министерством сельского хозяйства США, предлагают ценные варианты лечения трудноизлечимых видов рака, но данные об их эффективности могут быть менее обширными. Ветеринары должны критически оценивать имеющиеся данные и при необходимости консультироваться со специалистами. Соблюдение требований включает соблюдение инструкций на этикетках и ведение записей о лечении.
Эти продукты расширяют возможности выбора методов лечения, но требуют тщательного учета их нормативных ограничений и клинического применения.


Это многообещающие разработки; однако на данный момент недостаточно данных, чтобы сделать вывод о том, действительно ли эти тесты существенно улучшают результаты лечения животных. Врачи общей практики и специалисты должны быть осведомлены о данных и ограничениях этих тестов, прежде чем рекомендовать или интерпретировать их результаты.
Выбирайте диагностические тесты и методы для выявления рака с умом. В отличие от лекарств, для ветеринарной диагностики рака и медицинских изделий практически отсутствует процедура получения разрешений от регулирующих органов. Соответственно, наличие продукта на рынке не означает, что он продемонстрировал точность или пользу для пациентов.

Новые терапевтические средства

Системная терапия

Рабакфосадин полностью одобрен FDA для лечения лимфомы у собак. Это двойной пролекарственный препарат, являющийся аналогом нуклеотида, который ингибирует синтез ДНК путем подавления ДНК-полимераз. Препарат вводится внутривенно в виде 30-минутной инфузии один раз в 3 недели, до пяти доз. В целом, препарат хорошо переносится, основными побочными эффектами являются желудочно-кишечные расстройства и нейтропения; кожные реакции и легочный фиброз встречаются реже, но также заслуживают внимания. В публикациях описывается его применение в качестве терапии спасения и при лимфомах у пациентов, ранее не получавших лечения. Его также можно комбинировать с другими лекарственными препаратами. Поскольку это полностью одобренный препарат, разрешено использование без маркировки. В ранних
исследованиях у собак с множественной миеломой наблюдался сильный терапевтический эффект.

Вердинексор условно одобрен FDA для лечения лимфомы у собак. Это селективный ингибитор ядерного экспорта. Препарат назначается перорально два раза в неделю. Побочные реакции включают анорексию, рвоту, диарею и вялость. В первоначальном исследовании, посвященном одобрению препарата, у всех 58 собак наблюдалась как минимум одна побочная реакция, а у 36% собак – тяжелая или угрожающая жизни реакция.® Показатели эффективности ограничены, и исследования для получения полного одобрения FDA продолжаются.

Crofelemer-CAl условно одобрен для лечения диареи, вызванной химиотерапией у собак. Crofelemer-CAl — это пероральный антисекреторный препарат, используемый для лечения диареи, вызванной химиотерапией у собак, путем регулирования секреции хлорида и воды в желудочно-кишечном тракте. Он действует местно в кишечнике и минимально всасывается системно.

Гилветмаб - это собачье моноклональное антитело против собак PD-1, который приводит к уменьшению вызванного опухолью подавления иммунитета и, таким образом, улучшает способность иммунной системы уничтожать раковые клетки. Он условно лицензирован Министерством сельского хозяйства США для использования у собак с тучноклеточными опухолями или меланомами и доступен только ветеринарным специалистам, практикующим онкологию. В настоящее время ведутся исследования для получения полной лицензии.

Клеточная терапия (например, адоптивная клеточная терапия, иммунотерапия рака ELIAS и Т-клеточная терапия химерными антигенными рецепторами) является еще одной развивающейся областью лечения рака, и необходимы дальнейшие исследования.

Аутологичные противораковые вакцины (например, Torigen) представляют собой персонализированный иммунотерапевтический подход, основанный на использовании собственной опухолевой ткани пациента для стимуляции иммунного ответа. Несмотря на то, что они привлекательны из-за своей индивидуальной природы и простоты применения, по-прежнему существует ограниченное количество научных данных, подтверждающих их эффективность в ветеринарной онкологии. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять их клиническую пользу, механизмы действия и потенциальную роль в рамках мультимодального плана лечения.

Местные методы лечения

Tigilanol tiglatel (Stelfonta) — это одобренный FDA препарат для местного лечения неметастатических МСТ у собак. Лечение возможно при кожных опухолях в любой части тела. Для лечения подкожных опухолей необходимо, чтобы они располагались на уровне локтя или скакательного сустава или дистальнее них. Существуют также ограничения по размеру опухоли и общей дозе. Инъекция ограничена внутриопухолевым введением (избегая краев, периферии и глубины опухоли) и приводит к геморрагическому некрозу опухоли. Заживление раны обычно завершается в течение 4-8 недель.

Электрохимиотерапия — еще одно направление исследований и разработок в области местного лечения опухолей. Специальный аппарат генерирует электрическое поле для повышения проницаемости раковых клеток, что может повысить эффективность химиотерапии.
Раздел 3: Диагностика и стадирование опухолей

Три главных вывода

1. Рак у ветеринарных пациентов часто поддается лечению или контролю. Подозрение на рак или диагноз должны быть началом, а не концом диагностического процесса.

2. Для оценки прогноза онкологического пациента и разработки оптимального плана лечения необходима цитологическая или гистопатологическая диагностика, и во многих случаях необходимо определить стадию или степень злокачественности опухоли, или и то, и другое.

3. Соответствующие тесты для определения стадии опухоли различаются и должны проводиться выборочно, исходя из их диагностической значимости, прогностической ценности и совместимости с потребностями питомца, а также приоритетами и ограничениями клиента.

Постановка диагноза

Подозрение на новообразование у пациента часто возникает на основании обнаружения образования при физическом осмотре или визуализационных исследованиях. Тип и потенциальное поведение образования нельзя определить, основываясь только на пальпации или визуализации. Для оценки прогноза пациента и разработки оптимального плана лечения необходима точная диагностика, а во многих случаях — определение стадии или степени злокачественности опухоли, или и того, и другого (Таблица 3.1).

Большинство опухолей проявляются в виде образования или уплотнения, хотя многие неонкологические заболевания могут иметь идентичные симптомы. Соответственно, если при физическом осмотре или визуализационных исследованиях обнаруживается образование, показано взятие образца для микроскопического исследования.

Цитологическое исследование образца, полученного тонкоигольной биопсией (с аспирацией или без нее) образования, часто позволяет поставить окончательный диагноз доброкачественных поражений (например, дермальная киста, липома, воспаление) и опухолей из круглых клеток (например, лимфома, МСТ, опухоль плазматических клеток) и может помочь в классификации других образований как мезенхимальных или эпителиальных, а иногда и доброкачественных или злокачественных. В большинстве случаев рекомендуется направлять цитологические образцы клиническому патологоанатому для интерпретации, что может исключить необходимость гистопатологии (Таблица 3.2).

Получение образца ткани для биопсии и гистопатологического исследования может обеспечить окончательный диагноз практически при всех доступных опухолях (таблица 5.7). Он также часто предоставляет дополнительную информацию, недоступную цитологии (таблица 3.3), такую как степень злокачественности опухоли, митотический индекс и инвазивность, которые могут повлиять на прогноз и рекомендации по лечению.

Дополнительные диагностические тесты

В некоторых случаях опухоль может не поддаваться забору, первоначальные результаты анализов могут быть неубедительными, или объемного поражения не существует, но есть подозрение на рак. В этих случаях такие тесты, как забор образцов органов (например, аспиратов костного мозга или селезенки), иммуногистохимия, маркеры пролиферации, специальные окрашивания тканей, полимеразная цепная реакция на перестройку антигенных рецепторов и проточная цитометрия, могут предоставить дополнительную диагностическую и прогностическую информацию.
Проконсультируйтесь с ветеринарным патологоанатомом или онкологом, чтобы определить, какие дополнительные анализы могут быть показаны, как их проводить и насколько они могут быть полезны.

Стадирование

Процесс стадирования определяет степень распространения и локализацию рака у пациента. Для солидных опухолей, таких как саркомы и карциномы, это обычно включает размер местного очага заболевания и наличие региональных или отдаленных метастазов (Таблица 3.1).
Оценка локализации заболевания начинается с физикального обследования, чтобы определить размер и внешний вид первичной опухоли, а также ее подвижность или прикрепление к соседним тканям. Если новообразование находится внутри или есть опасения по поводу поражения кости или других тканей, может потребоваться ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная томография (КТ) или МРТ для оценки степени локального поражения. Лучше всего, чтобы снимки просматривал сертифицированный ветеринарный рентгенолог.

ТАБЛИЦА 3.1 Характеристики степени злокачественности и стадии опухоли

ТАБЛИЦА 3.2

Показания к цитологическому исследованию в клинике и в диагностической лаборатории (избранные примеры)

ТАБЛИЦА 3.3

Обзор цитологического и гистопатологического исследований

Тщательно оцените региональные лимфатические узлы пальпацией и, при необходимости, проведите дальнейшее исследование лимфатических узлов с помощью методов визуальной диагностики, цитологического или гистопатологического исследования. Оценка лимфатических узлов пальпацией и их размером не всегда является надежным индикатором метастазирования. Лимфатические узлы могут быть увеличены из-за метастатического заболевания или неонкологических причин, таких как инфекция или другие воспалительные процессы. Аналогично, лимфатические узлы нормального размера могут содержать метастатические клетки. Для более точного определения наличия метастазов в лимфатических узлах проведите тонкоигольную аспирационную биопсию (ТИАБ) или биопсию. Цитологическое или гистопатологическое исследование этих образцов обеспечивает более точный диагноз и позволяет идентифицировать метастатические клетки. Этот подход имеет решающее значение для точного стадирования и планирования лечения у пациентов с раком.
Оцените системное состояние здоровья пациента, получив минимальную базу данных, включающую ОАК, биохимический анализ крови, анализ мочи и тесты на вирусы у кошек (вирус кошачьего лейкоза/вирус кошачьего иммунодефицита). При потенциально злокачественных опухолях необходимо провести скрининг на распространение рака в отдаленные органы. Подтвержденные отдаленные метастазы, как правило, указывают на худший прогноз и могут существенно повлиять на принятие терапевтических решений. Для скрининга на отдаленные метастазы используются различные методы, но наиболее распространенные (помимо физического осмотра) включают рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости, биопсию лимфатических узлов и/или компьютерную томографию. Выбор методов зависит от типа опухоли и влияния потенциальных результатов каждого теста на прогноз, лечение или и то, и другое. На этом этапе крайне важно информировать владельцев животных, и врачи должны стремиться избегать ненужных или избыточных исследований.

Три принципа принятия решений на этапе обследования

Прогностический - выполнение исследований, которые влияют на прогноз или рекомендации по лечению. Например, при остеосаркоме собак рентгенография грудной клетки важна, поскольку у пациентов с метастазами в легкие прогноз хуже, и ампутация конечностей рекомендуется с осторожностью. При лимфоме собак определение стадии с исследованием аспиратов из селезенки или печени вряд ли изменит прогноз или лечение, но тесты на иммунофенотипирование могут.

Практический - если у клиента ограниченный бюджет на уход за питомцем, избегайте траты большей части средств на диагностические исследования и оставления небольшой суммы на лечение. Отдавайте приоритет диагностическим исследованиям, которые подтверждают диагноз и оценивают состояние здоровья пациента.

Уместности - для конкретной опухоли необходимо провести скрининг мест наиболее частого раннего метастазирования. Например, у собак с мастоцитомой для выявления метастазов используют чаще ТИБ и цитологию местных лимфатических узлов, печени и селезенки в сравнении с рентгенографией грудной клетки, поскольку у этих пациентов метастазы в легких встречаются реже. Собакам с остеосаркомой, поражающей конечность, сначала проводят рентгенографию грудной клетки для выявления метастазов, но если у собаки повышен уровень сывороточной аланинаминотрансферазы, в рамках обследования может быть рекомендовано ультразвуковое исследование брюшной полости.
Раздел 4: Общение с клиентом

Три главных вывода

1. Чтобы наилучшим образом обслуживать каждого клиента и пациента, помните, что на решение клиента относительно медицинского обслуживания его питомца влияет множество жизненных факторов, и будьте внимательны к вербальному и невербальному общению между ветеринарной командой и клиентом.

2. Предоставляя безопасное пространство для обсуждения и обучения, ветеринарные бригады могут помочь каждому клиенту в принятии решения о медицинском обслуживании своего питомца.

3. Ветеринарным врачам не привыкать к сложным и эмоциональным беседам со своими
клиентами, а ведение онкологических больных основывается на подробных и чутких обсуждениях - от постановки диагноза и вариантов лечения до ожиданий в конце жизни и ухода.
Ветеринарные специалисты испытывают огромное давление, сообщая плохие новости — частое явление в ветеринарной онкологии — и это распространенный фактор профессионального стресса в профессии. Отношения, созданные и укрепленные на основе доверия, способствуют улучшению ухода за пациентами.
Медицинские бригады устанавливают доверие, признавая точку зрения клиента и оказывая поддержку без осуждения. Клиенты, которые чувствуют, что их понимают и принимают во внимание медицинские работники, могут быть более склонны принимать медицинские рекомендации и придерживаться планов лечения. Когда глубокие чувства людей к своим питомцам преуменьшаются или игнорируются, или когда их опасения не признаются искренне и уважительно, владельцы могут стать недовольными, разочарованными и враждебными. Наилучшие результаты для клиента и его питомца, когда ветеринарные врачи могут предложить множество вариантов, чтобы найти наилучшее сочетание диагностики и лечения для пациента и клиента в контексте их потребностей и возможностей. Владельцы активнее участвуют в принятии решений, когда варианты медицинского обслуживания представлены в контексте преимуществ и недостатков, ожидаемых и неожиданных результатов, предполагаемого влияния на диагноз и прогноз пациента, соотношения затрат и выгод, а также возможных дополнительных потребностей пациента в поддержке.
Навыки общения, особенно важные для контекстуализированных бесед об уходе, включают открытый вопрос, рефлексивное слушание (перефразирование сказанного клиентом), прозрачность и безусловное позитивное отношение (ветеринар принимает владельца таким, какой он есть, и «встречается с ним» там, где он находится). Умение понимать и искать точки зрения других людей также требует проявления культурной скромности и признания того, что клиенты рассматривают путь ухода за своими питомцами через уникальную призму, на которую влияют личные, семейные, культурные и социальные взгляды на их отношения с животными и уникальность их связи с питомцем.
Ведение онкопациентов основано на подробном и эмпатичном обсуждении всего процесса ухода за пациентом — от диагностики и вариантов лечения до ожиданий и ухода в конце жизни. Ветеринарные врачи общей практики должны знакомиться с ветеринарными онкологами и консультироваться с ними, чтобы помочь им в информировании клиентов о сложностях, связанных с раком их питомца, и определении ожиданий от лечения. Опыт онкологов, а также их доступ к медицинской литературе и образовательным ресурсам в области онкологии являются ценными инструментами, которыми можно поделиться с врачами первичного звена и пациентами.
Раздел 5: Терапевтические вмешательства

Три главных вывода

1. У большинства ветеринарных онкопациентов есть варианты лечения, которые могут улучшить или продлить качество их жизни и выживаемость.

2. После постановки онкологического диагноза лечение может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию, иммунотерапию, лучевую терапию или их комбинацию, и определение наиболее подходящего терапевтического подхода может быть сложной задачей. Это включает в себя рассмотрение разумных клинических целей, основанных на диагнозе и понимании приоритетов и ограничений клиента.

3. Хотя необходимы дополнительные исследования и инновации, появление новых методов лечения, включая достижения в области иммунотерапии, лучевой терапии и персонализированной медицины, дает надежду на то, что в будущем лечение рака станет более целенаправленным, детализированным и эффективным.
Методы лечения: Химиотерапия
Химиотерапия широко используется в ветеринарной онкологии и предлагает различные подходы, адаптированные для лечения мелких животных. Традиционная химиотерапия, метрономная химиотерапия и таргетная терапия, включая ингибиторы тирозинкиназы (TKI), доступны специалистам, занимающимся лечением мелких животных, и различаются по показаниям и целям (таблица 5.1). Чтобы эффективно использовать эти методы, клиницисты должны понимать основные принципы каждого подхода. Это включает в себя знание статуса одобрения или лицензирования лекарственных средств регулирующими органами (раздел 2) и соответствующих методов применения без маркировки, соблюдение надлежащих протоколов безопасности при обращении с химиотерапевтическими препаратами (см. раздел "Соображения безопасности" в этом разделе), а также понимание потенциальных побочных эффектов лекарственных средств (см. раздел "Побочные эффекты химиотерапии" в этом разделе). В таблице 5.1 представлен обзор химиотерапевтических и иммунотерапевтических средств с противоопухолевой активностью, которые обычно используются в ветеринарии.
Не менее важно информировать клиентов о химиотерапии. Это включает в себя установление реалистичных ожиданий, обсуждение возможных побочных эффектов и предоставление рекомендаций по мониторингу и уходу на дому. Эффективное общение с клиентами не только помогает справиться с их проблемами, но и вносит значительный вклад в общий успех плана лечения (см. раздел 4 "Общение с клиентами").

Общие принципы традиционной химиотерапии
Традиционная химиотерапия, также известная как химиотерапия в максимально переносимых дозах (MTD), включает в себя введение химиотерапевтических препаратов в максимально переносимых дозах, основной целью которых является уничтожение быстро делящихся раковых клеток. Однако, поскольку некоторые нормальные клетки также имеют высокую скорость обновления, они могут быть временно повреждены химиотерапией MTD (см. раздел Побочные эффекты химиотерапии).
Это требует периода восстановления между курсами лечения, чтобы позволить нормальным клеточным популяциям, таким как клетки костного мозга и желудочно-кишечного тракта, восстановиться. Химиотерапия с максимальной переносимой дозой обычно проводится еженедельно или каждые 3 недели (например, протоколы CHOP для лечения лимфомы или введение карбоплатина каждые 3 недели для лечения остеосаркомы).

ТАБЛИЦА 5.1

Обзор противоопухолевых химиотерапевтических и иммунотерапевтических препаратов, обычно используемых в ветеринарии.

Надлежащее применение лекарственных препаратов не по прямому назначению у ветеринарных больных с онкологическими заболеваниями.

В ветеринарной онкологии широко распространено использование лекарственных препаратов вне инструкции из-за ограниченного числа препаратов, специально одобренных для животных. Например, фосфат тоцераниба одобрен FDA для лечения мастоцитомы у собак, но часто используется вне инструкции при других видах рака, таких как аденокарцинома анальных желез и рак щитовидной железы. Ветеринарные врачи часто полагаются на клинический опыт и/или опубликованные данные при применении этих методов лечения при различных видах рака. Кроме того, большинство химиотерапевтических препаратов, используемых в ветеринарной медицине, таких как доксорубицин и карбоплатин, одобрены для применения у людей и применяются вне инструкции у животных. Понимание и правильное назначение препаратов вне инструкции имеет важное значение для обеспечения оптимального ухода за онкологическими больными в ветеринарии, и это включает в себя знание юридических ограничений использования препаратов, одобренных FDA (см. Раздел 2, Что нового в ветеринарной онкологии).
Хотя такой подход максимизирует гибель опухолевых клеток и, как правило, связан с низкой вероятностью серьезных побочных эффектов, интервалы между процедурами могут также способствовать повторному росту опухоли. В зависимости от типа лечимой опухоли и стадии заболевания, химиотерапия в максимально переносимой дозе может применяться как в качестве монотерапии, так и в качестве адъювантной терапии к хирургическому вмешательству или лучевой терапии. Она показана для лечения опухолей, известных своей чувствительностью к лекарственной терапии, таких как гематологические злокачественные новообразования (например, лимфома, лейкемия, множественная миелома) и высокометастатические злокачественные новообразования, такие как остеосаркома, гемангиосаркома и высокозлокачественные мастоцитомы.
При применении традиционной химиотерапии против солидных опухолей, таких как остеосаркома, она часто используется в адъювантном режиме после лечения первичной опухоли для замедления прогрессирования скрытых микрометастатических очагов. В отдельных случаях препараты также назначаются в неоадъювантном режиме для уменьшения стадии химиочувствительной первичной опухоли (например, мастоцитомы) перед окончательной операцией или лучевой терапией. В таблице 5.1 представлен обзор химиотерапевтических и иммунотерапевтических препаратов с противоопухолевой активностью, которые обычно используются в ветеринарной медицине.
Основными целями традиционной химиотерапии являются борьба с опухолью, поддержание или улучшение качества жизни пациента и увеличение периода безрецидивного лечения.

Метрономная химиотерапия

Метрономная химиотерапия включает непрерывное введение низких доз цитотоксических препаратов, обычно перорально, владельцем животного ежедневно или через день, как правило, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Этот подход снижает способность опухоли восстанавливать повреждения или адаптироваться к микроокружению, воздействуя на ангиогенез. В отличие от традиционной химиотерапии, которая направлена ​​на уменьшение опухолевой нагрузки, метрономная химиотерапия фокусируется на стабилизации заболевания. Ранние исследования показывают, что она может быть эффективна против нескольких типов опухолей, с такими преимуществами, как снижение токсичности, простота применения и более низкая стоимость. Ее часто рассматривают, когда традиционные протоколы неэффективны или от них отказывается владелец животного. Побочные эффекты, как правило, легкие и преходящие.
Несмотря на многообещающие перспективы метрономной химиотерапии, в настоящее время этот подход ограничен значительными пробелами в знаниях относительно оптимальных показаний, а также оптимальных режимов дозирования и комбинаций препаратов. Типы рака, наиболее подходящие для метрономной терапии, и лучшие методы оценки ответа опухоли на лечение также не до конца изучены. Однако в ряде опубликованных исследований в области ветеринарной медицины, в основном проспективных исследований фазы 1 и фазы 2, изучалось применение метрономной химиотерапии, и сообщалось о в целом положительных результатах. Наиболее часто оцениваемыми новообразованиями в этих исследованиях были гемангиосаркома, саркома мягких тканей и переходноклеточная карцинома. Также оценивались различные другие новообразования, такие как остеосаркома, меланома и различные карциномы, хотя и у меньшего числа пациентов.
В большинстве этих исследований использовался пероральный химиотерапевтический препарат циклофосфамид. К другим оцениваемым химиотерапевтическим средствам относятся ломустин (также известный как CCNU) и хлорамбуцил. Эти пероральные химиотерапевтические препараты часто комбинировались с НПВП из-за антиангиогенных свойств класса НПВП. Тоцераниб также используется с метрономным циклофосфамидом.
Поскольку стерильный геморрагический цистит является риском, связанным с химиотерапией циклофосфамидом, независимо от того, применяется ли он в метрономном режиме или в режиме максимальной переносимой дозы (МТД), это последствие следует контролировать с помощью периодического анализа мочи. Кроме того, поскольку при комбинировании нескольких препаратов в протоколе могут возникать другие непредвиденные токсические эффекты, тщательный мониторинг пациентов крайне необходим.

Таргетная химиотерапия с использованием ингибиторов тирозинкиназы

Тирозин-киназы — это ферменты, которые активируют белки, участвующие в сигнальных путях, регулирующих нормальную пролиферацию и выживание клеток. Поскольку многие из этих путей нарушены в раковых клетках, ингибиторы тирозин-киназы (ИТК) — это противораковые препараты, которые блокируют передачу сигналов, тем самым предотвращая рост опухоли. ИТК нацелены на определенные сигнальные пути и могут вызывать токсическое воздействие на быстро делящиеся нормальные клетки, которые также зависят от этих путей (см. Побочные эффекты химиотерапии).
В настоящее время в США FDA одобрило для применения у собак с раком только один пероральный ингибитор тирозинкиназы (ТКИ), тоцераниба фосфат. Тоцераниб одобрен для лечения рецидивирующих кожных мастоцитом 2 или 3 степени с поражением или без поражения региональных лимфатических узлов.
Тоцераниб может оказаться полезным для лечения различных опухолей у собак вне зарегистрированных показаний, включая опухоли основания сердца, саркомы, карциномы и меланомы. Тоцераниб исследовался в комбинации с лучевой терапией и в комбинации с другими методами лечения, такими как преднизон, низкодозовая непрерывная (метрономная) терапия циклофосфамидом отдельно или с пироксикамом, а также с химиотерапией, достигающей максимальной переносимой дозы (МТД), включая доксорубицин, ломустин, карбоплатин и винбластин. Более широкое применение ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) требует дальнейшего изучения ряда важных вопросов, таких как типы опухолей, при которых ИТК, скорее всего, будут эффективны, и их оптимальная комбинация с традиционными химиотерапевтическими препаратами.

Вопросы безопасности

Безопасность персонала
Исследования показали, что у медицинского персонала, работающего с опасными лекарственными препаратами, чаще встречаются репродуктивные проблемы, выкидыши, изменения ДНК и рак. Аналогичные исследования в ветеринарной медицине проводились редко, но воздействие опасных лекарственных препаратов на ветеринарный персонал может быть сопоставимо с воздействием на медицинский персонал, работающий с лекарственными препаратами, из-за отсутствия нормативных требований, проблем с соблюдением пациентами режима лечения, частого контакта с загрязненными экскрементами пациентов, непоследовательной подготовки персонала и переменного доступа к средствам защиты. Ветеринары несут юридическую и этическую ответственность за обучение своего персонала безопасному обращению с химиотерапевтическими препаратами.
В данных рекомендациях термины «опасные лекарственные средства» (ОЛС) и «химиотерапевтические препараты» будут использоваться взаимозаменяемо. Центры по контролю и профилактике заболеваний и Национальный институт охраны труда и здоровья составили исчерпывающий список ОЛС. Кроме того, Фармакопея США (USP) в 2017 году опубликовала обновленные рекомендации под названием «Общая глава 800 USP», в которых изложены стандарты защиты персонала при приготовлении и обращении с ОЛС. Поскольку подробное обсуждение мер контроля за ОЛС выходит за рамки данных рекомендаций, читатели могут обратиться к USP за подробной информацией по этой теме на сайте usp.org.
Воздействие лекарственных препаратов может произойти в любой момент времени, начиная с момента получения препарата и заканчивая его выведением из организма животного и попаданием в окружающую среду. Пути воздействия для медицинских работников включают контакт с кожей или глазами, вдыхание, проглатывание или травмирование острыми предметами. В таблице 5.2 перечислены различные средства защиты, которые следует использовать при работе с лекарственными препаратами. Все лекарственные препараты должны быть четко маркированы предупреждающими надписями о химиотерапии.
Беременным, планирующим беременность, кормящим грудью или лицам с ослабленным иммунитетом не следует работать с лекарственными препаратами.
Если химиотерапия редко применяется в вашей практике, рассмотрите возможность заказа предварительно отмеренных доз химиотерапевтических препаратов для однократного применения, чтобы уменьшить опасные манипуляции с лекарствами в клинике. Этот вариант исключает необходимость в боксе биологической безопасности и может снизить затраты для пациентов.
После введения химиотерапевтических препаратов выбросьте использованные материалы и средства индивидуальной защиты (СИЗ) в контейнеры для отходов химиотерапии. Используйте СИЗ при тщательной очистке всех поверхностей и оборудования, контактировавших с лекарственными препаратами (таблица 5.3). Для предотвращения образования аэрозолей избегайте распыления чистящих средств непосредственно на разливы или загрязненные поверхности.

ТАБЛИЦА 5.2. Средства защиты, необходимые при обращении с опасными лекарственными препаратами.

*ASTM D6319, стандарт Американского общества по испытанию материалов D6978

ТАБЛИЦА 5.3

Краткое описание и последовательность этапов очистки при ликвидации разливов

Адаптировано из стандартов практики Международного общества фармацевтов-онкологов.

*Перепечатано с разрешения Biller B, Berg J, Garrett L, et al. 2016 AAHA Oncology Guidelines for Dogs and Cats. J Am Anim Hosp Assoc.

2016;52(4):181-204.
EPA, Агентство по охране окружающей среды.
Должным образом обученные технические специалисты играют ключевую роль в обеспечении соблюдения важнейших процедур очистки окружающей среды от химиотерапевтических препаратов.
Безопасность клиентов
Риск воздействия химиотерапевтических препаратов не ограничивается больницей. Клиенты, чьи питомцы проходят химиотерапию, могут подвергаться воздействию HD через мочу и фекалии своих питомцев, а также при приеме пероральных цитотоксических препаратов.
Клиенты или другие лица, ухаживающие за питомцем, должны:

• Избегать контакта с отходами питомца в течение 72 часов после введения химиотерапевтических препаратов. Если контакт необходим (например, при уборке лотков, сборе отходов), надевать перчатки и маску.

• Не разламывать и не измельчать пероральные химиотерапевтические препараты. Доступны готовые жидкие химиотерапевтические препараты, но их использование не рекомендуется из-за риска воздействия.

• Надевать перчатки при работе с пероральными химиотерапевтическими препаратами и не работать с пероральными химиотерапевтическими препаратами в местах хранения или приготовления пищи.

Безопасность пациентов
В ветеринарной медицине дозировка химиотерапевтических препаратов часто измеряется в миллиграммах на квадратный метр (мг/м²), что создает широкие возможности для ошибок в расчете дозировки. Учитывая узкий терапевтический индекс этих препаратов и потенциальную возможность серьезных побочных эффектов, строгое соблюдение дозировки имеет важное значение. Рекомендуется, чтобы два человека рассчитывали дозы химиотерапевтических препаратов для двойной проверки точности перед введением.
Техники, владеющие медицинской математикой, могут помочь в перепроверке химиотерапевтических препаратов и их дозировке.
К числу наиболее распространенных химиотерапевтических препаратов относятся раздражающие и вызывающие образование волдырей вещества. Экстравазация лекарственного средства может привести к дискомфорту, отеку, покраснению, образованию волдырей и некрозу. Необходимо приложить все усилия для предотвращения экстравазации, выполняя установку внутривенного катетера с чистым проколом, используя надлежащую фиксацию пациента, адекватно промывая катетер и вводя препарат вручную (использование шприцевых насосов не рекомендуется). В случае экстравазации необходимо извлечь как можно больше препарата (не промывая катетер) и применить протокол предотвращения (см. раздел «Управление экстравазацией химиотерапевтических препаратов» на сайте http://aaha.org/chemo-extravasation).
Основная цель химиотерапии в ветеринарной онкологии — поддержание максимально возможного качества жизни животных при эффективном лечении рака. Большинство протоколов ветеринарной химиотерапии хорошо переносятся, а побочные эффекты, как правило, легкие и поддаются контролю. Исследования показывают, что примерно у 15-30% собак, проходящих химиотерапию, наблюдаются побочные эффекты, большинство из которых являются легкими (например, рвота, диарея или вялость) и поддаются лечению с помощью медикаментозной терапии. Тяжелые, угрожающие жизни побочные эффекты, такие как фебрильная нейтропения, которые могут потребовать госпитализации, возникают примерно в 5-7% случаев. В большинстве случаев пациенты завершают лечение без необходимости корректировки дозы или досрочного прекращения из-за токсичности.
Фебрильная нейтропения, хотя и встречается редко, является признанным потенциальным осложнением. В ретроспективном исследовании 673 курсов химиотерапии у собак с лимфомой фебрильная нейтропения была задокументирована в 12 случаях (1,8%), чаще всего после первого цикла CHOP. Более широкое многопротокольное ретроспективное исследование показало нейтропению у 23 из 155 собак (14,8%), при этом у 17 из этих собак (11,0%) также развилась лихорадка, соответствующая фебрильной нейтропении. Хотя многие собаки с нейтропенией остаются клинически стабильными, проспективное исследование выявило бактериемию у 4 из 34 пациентов с нейтропенией (12,3%), что подчеркивает важность индивидуального мониторинга и поддерживающей терапии.
Кошки, как правило, переносят химиотерапию даже лучше, чем собаки, с более низким общим уровнем токсичности. Только ~10-15% кошек испытывают побочные эффекты, а тяжелые реакции встречаются еще реже, вероятно, менее чем в 5% случаев. Проактивный подход к лечению, включая профилактическое применение лекарств, может помочь минимизировать возникновение и продолжительность побочных эффектов.
Химиотерапия, достигающая максимальной переносимой дозы (МТД), в первую очередь повреждает быстро делящиеся клетки, включая раковые клетки и некоторые нормальные клетки. Наиболее чувствительными к химиотерапии МТД являются костный мозг, волосяные фолликулы и слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, которые часто объединяют под общим названием «BAG» (воздействие на костный мозг, алопецию и желудочно-кишечный тракт).
Наиболее распространенными побочными эффектами тоцераниба являются желудочно-кишечные расстройства, включая диарею, снижение или потерю аппетита, потерю веса и кровотечение из прямой кишки. Другие, менее распространенные побочные эффекты включают гепатотоксичность, нейтропению, хромоту или мышечные боли, коагулопатии, протеинурию, гипертонию и, редко, панкреатит.

Угнетение костного мозга и нейтропения
Угнетение костного мозга чаще всего приводит к нейтропении, которая является токсическим эффектом, ограничивающим дозу в ветеринарной онкологии. Нейтрофилы и тромбоциты особенно подвержены риску из-за более короткого периода их жизни в кровообращении. Кошки, как правило, более устойчивы к этим побочным эффектам по сравнению с собаками.

Степень миелосупрессии варьируется в зависимости от химиотерапевтического препарата:
• Легкая или отсутствующая: кортикостероиды, L-аспарагиназа
• Умеренная: винкристин, винбластин, циклофосфамид, мелфалан, рабакфосадин
• Высокая: доксорубицин, ломустин, митоксантрон, карбоплатин, комбинированные протоколы

Нейтропения у онкологических больных также может быть результатом инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками (например, при лейкемии, запущенной лимфоме, множественной миеломе) или повышенного потребления нейтрофилов вследствие инфекции.
Нейтропения является основным токсическим эффектом, ограничивающим дозу в ветеринарной онкологии.
Иногда назначают профилактические антибиотики при ожидаемом минимальном уровне нейтропении (наименьшем количестве нейтрофилов), хотя эта практика вызывает споры. К часто используемым антибиотикам относятся триметоприм-сульфаметоксазол и амоксициллин-клавулановая кислота. Некоторые онкологи могут рассматривать профилактическое применение антибиотиков при назначении сильно миелосупрессивных препаратов, таких как доксорубицин, карбоплатин или ломустин, особенно у пациентов высокого риска, но не все члены рабочей группы согласились с этой практикой. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании профилактическое применение триметоприма-сульфадиазина было связано с меньшим количеством госпитализаций и снижением негематологической токсичности во время химиотерапии лимфомы и остеосаркомы.® Однако более позднее многоцентровое ретроспективное исследование на собаках, получавших ломустин, не выявило значительного снижения фебрильной нейтропении при антимикробной профилактике, что подчеркивает важность индивидуального подхода к принятию решений и рационального использования антибиотиков.
При применении химиотерапевтических препаратов с высоким потенциалом угнетения костного мозга (например, доксорубицин, карбоплатин, ломустин) после лечения обычно проводится общий анализ крови для контроля минимального уровня нейтрофилов. Этот анализ помогает определить, необходимы ли антибиотики или снижение дозы. Минимальный уровень обычно достигается через 7 дней после лечения, хотя этот срок может варьироваться, особенно для таких препаратов, как карбоплатин и ломустин. Хлорамбуцил и мелфалан могут вызывать необратимую отсроченную тромбоцитопению при длительном применении, что требует прекращения приема препарата.
На приеме в момент достижения минимального уровня лейкоцитов важно провести общий анализ крови, собрать подробный анамнез, измерить жизненные показатели (особенно температуру, поскольку выявление лихорадки имеет решающее значение у пациентов с нейтропенией) и провести полное физическое обследование. Основным показателем, вызывающим опасения, является количество нейтрофилов, а не общее количество лейкоцитов (Таблица
5.4). Антибиотики рекомендуются, если количество нейтрофилов падает ниже 1000/мкл, хотя в недавней публикации было высказано предположение, что пороговое значение в 750/мкл является безопасным и может снизить ненужное использование антибиотиков. Если у пациента нет лихорадки и он чувствует себя хорошо, его часто можно лечить амбулаторно. Однако, если количество нейтрофилов <1500/мкл, а у пациента лихорадка или признаки заболевания, необходима госпитализация с поддерживающей терапией.

ТАБЛИЦА 5.4 План действий относительно Nadir

Фебрильная нейтропения — это неотложное онкологическое состояние, требующее госпитализации.
Алопеция
Алопеция возникает в результате повреждения быстро делящихся волосяных фолликулов. Собаки с постоянно растущей шерстью, такие как пудели, шотландские терьеры и вест-хайлендские белые терьеры, чаще подвержены этому эффекту. Алопеция редко встречается у кошек, но на выбритых участках (например, после установки катетеров в конечности или УЗИ) отрастание может занять больше времени, и кошки могут потерять усы. Шерсть и усы обычно отрастают после завершения лечения, но иногда шерсть может отрасти другой текстуры или цвета. Хотя этот косметический побочный эффект не затрагивает домашних животных, важно информировать владельцев о возможных изменениях в усах и шерсти, чтобы избежать неожиданностей.

Токсическое воздействие на желудочно-кишечный тракт
Препараты, используемые в ветеринарной онкологии, имеют различный риск развития тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией (CINV):
• Низкий риск: L-аспарагиназа, хлорамбуцил
• Умеренный риск: винкристин, винбластин, ломустин, циклофосфамид, митоксантрон, карбоплатин, тоцераниб
• Высокий риск: доксорубицин, рабакфосадин, цисплатин
Токсическое воздействие на желудочно-кишечный тракт классифицируется как острое (в течение 24 часов) или отсроченное (через 1-5 дней после химиотерапии). Острое токсическое воздействие на желудочно-кишечный тракт в основном опосредуется серотониновыми (5-HT3) путями, тогда как отсроченное токсическое воздействие на желудочно-кишечный тракт связано с путями рецепторов нейрокинина-1 (NK1) субстанции P.
Токсическое воздействие на желудочно-кишечный тракт, включая рвоту, диарею, снижение аппетита и тошноту, обычно проходит самостоятельно и длится в среднем 3 дня.
Эти побочные эффекты у кошек встречаются реже, чем у собак. Полезно принимать превентивные меры для предотвращения этих побочных эффектов, а при необходимости можно использовать соответствующие лекарства для их минимизации и контроля.

Важность контроля и предотвращения побочных эффектов со стороны ЖКТ
Одна из наиболее распространенных причин, по которой владельцы прекращают химиотерапию преждевременно, — это гипорексия или анорексия у их питомца. Этот побочный эффект может быть очень неприятным для владельцев животных и приводить к ненужному прекращению лечения. Крайне важно подчеркнуть владельцам, что потеря аппетита часто поддается контролю при надлежащем вмешательстве, и раннее решение этой проблемы может помочь сохранить план лечения для питомца.
Проинформируйте пациентов о вероятности изменения аппетита и заверьте их, что это управляемый побочный эффект.
Поощряйте клиентов сообщать о даже незначительных изменениях в привычках питания своих питомцев, чтобы можно было быстро принять меры по их поддержке. Раннее устранение проблемы потери аппетита позволяет продолжать лечение домашних животных от рака и существенно улучшить их общее самочувствие во время терапии.

Стратегии профилактики
Тошнота часто является основной причиной потери аппетита. Профилактический прием маропитанта или других противорвотных препаратов после химиотерапии может помочь уменьшить тошноту и улучшить аппетит. При остром CINV может быть полезно предварительное введение маропитанта внутривенно или подкожно, а также ондансетрона, который может быть использован для лечения препаратами высокого риска (например, доксорубицином, рабакфосадином). Для предотвращения замедленного развития CINV, особенно у собак, назначайте маропитант перорально в течение 4-5 дней после химиотерапии. Кошки обычно нуждаются в меньшем количестве профилактического лечения, если у них ранее не возникали проблемы с желудочно-кишечным трактом. При возникновении внезапного развития CINV может потребоваться дополнительная противорвотная терапия.
Кроме того, активное применение стимуляторов аппетита может быть очень полезным. Стимуляторы аппетита, такие как капроморелин или миртазапин, особенно трансдермальный миртазапин у кошек, могут быть полезны для стимуляции аппетита и предотвращения анорексии. Применение этих препаратов при первых признаках снижения аппетита может предотвратить длительные периоды отсутствия аппетита. Некоторым пациентам может потребоваться одновременное применение как противорвотных, так и стимулирующих аппетит препаратов. Для животных с уже имеющимся отсутствием аппетита во время лечения могут быть назначены дополнительные препараты, чтобы предотвратить ухудшение потери аппетита во время химиотерапии.
Для пациентов, проходящих химиотерапию, крайне полезно иметь дома лекарства «на всякий случай», если побочные эффекты возникнут в течение нескольких часов. Это позволит пациентам немедленно начать лечение, предотвращая ненужный дискомфорт или экстренные визиты к врачу. Предоставьте пациенту информационный лист, в котором объясняется, как справляться с побочными эффектами в домашних условиях, и подробно описывается правильное использование этих лекарств.
Лечение диареи может включать изменение диеты и применение пробиотиков. Крофелемер-CA1 может быть полезен, а такие антибиотики, как тилозин или метронидазол, по имеющимся данным, также оказались эффективными. Для получения дополнительной информации о рациональном использовании антибиотиков и лечении диареи см. Руководство AAFP/AAHA по рациональному использованию антибиотиков 2022 года на сайте aaha.org.
Поощряйте владельцев давать питомцам небольшие порции вкусной пищи часто, чтобы побудить их к еде. Предложение разнообразной текстуры (например, влажный корм, домашние рационы) может помочь стимулировать интерес к еде. Кроме того, тщательный мониторинг аппетита и массы тела питомца и корректировка плана лечения по мере необходимости могут существенно повлиять на ситуацию. Если проблемы с аппетитом сохраняются, корректировка доз химиотерапии, добавление поддерживающей терапии или отсрочка химиотерапии часто могут решить проблему без полного прекращения лечения.

Лечение побочных эффектов со стороны ЖКТ в стационаре и амбулаторно.
При активном подходе и раннем выявлении большинство случаев потери аппетита, тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и диареи можно лечить дома. Однако в более тяжелых случаях, когда есть опасения по поводу обезвоживания или пероральные препараты неэффективны, может потребоваться внутривенное лечение.
Когда пациента доставляют в клинику, цель состоит в том, чтобы определить, требуется ли амбулаторное или стационарное лечение, исходя из результатов физического осмотра, клинических признаков и диагностических исследований. Следует рассмотреть возможность проведения общего анализа крови, биохимического анализа крови и анализа мочи или определения удельной плотности мочи, а также, возможно, флотации кала и/или бактериологических посевов (крови и/или мочи). При наличии болей в животе может потребоваться рентгенография или ультразвуковое исследование для исключения инородных тел, обструкции или инвагинации кишечника. У животных с новообразованиями желудочно-кишечного тракта дифференциация побочных эффектов химиотерапии от самого заболевания может быть сложной, поэтому крайне важно собрать подробный анамнез, включая время появления симптомов.
Амбулаторное лечение обычно включает период полного отказа от приема пищи и жидкости, за которым следует щадящая диета, внутривенное или подкожное введение жидкостей, инъекционные противорвотные средства, стимуляторы аппетита и противодиарейные препараты по мере необходимости. Также важно временно прекратить прием любых препаратов для пероральной химиотерапии или лекарств, вызывающих снижение аппетита, с соответствующей корректировкой в ​​дальнейшем лечении.
Некоторым пациентам может потребоваться госпитализация из-за побочных эффектов. В таких случаях пациенты обычно находятся в стационаре 24-48 часов для поддерживающей терапии, включая внутривенное введение жидкостей, инъекционные противорвотные средства и, возможно, антибиотики. Важно заверить пациентов, что на данном этапе эвтаназия не рассматривается, поскольку у многих пациентов наблюдается быстрое улучшение состояния при поддерживающей терапии. Большинство могут возобновить лечение, снизив дозу и приняв дополнительные профилактические меры.

Другие токсические эффекты
Помимо общих побочных эффектов, некоторые химиотерапевтические препараты, как известно, вызывают специфические и уникальные токсические эффекты. Например:

• Доксорубицин противопоказан собакам с нарушенной функцией сердца или тем, у кого суммарная доза достигла 180-240 мг/м². Он также может усугубить заболевание почек у кошек.
• Циклофосфамид может вызывать стерильный геморрагический цистит у собак, и редко у кошек, приводя к раздражению мочевого пузыря и дискомфорту.
• Рабакфосадин может вызывать кумулятивную дерматопатию и, в редких случаях, опасный для жизни легочный фиброз.
Для получения более подробной информации о токсичности химиотерапевтических препаратов обратитесь к Таблице 5.1, воспользуйтесь такими ресурсами, как ветеринарные лекарственные справочники, или проконсультируйтесь с ветеринарным онкологом (см. Раздел 6).

Терапевтические методы: Иммунотерапия

Использование способности иммунной системы бороться с раком открывает значительные перспективы для лечения агрессивных злокачественных новообразований, особенно в предотвращении или контроле метастатического заболевания. С момента появления в 2007 году вакцины Oncept против меланомы у собак, которая стала первым иммунотерапевтическим препаратом, одобренным Министерством сельского хозяйства США для собак со II или III стадией меланомы полости рта, в области ветеринарной иммунотерапии наблюдались как значительные успехи, так и проблемы. Oncept ознаменовал собой значительный шаг вперед, но в разработке дальнейших иммунотерапевтических препаратов были как успехи, так и неудачи. На сегодняшний день возможности остаются ограниченными, а некоторые иммунотерапевтические препараты были сняты с производства из-за проблем с безопасностью или недостаточной эффективности, выявленной в более крупных исследованиях.
Одним из заметных недавних достижений является гилветмаб, который воздействует на путь PD-1 у собак. Это первое условно лицензированное каннизированное моноклональное антитело против PD-1 в ветеринарной медицине. Оно предназначено для применения у собак со стадиями I, II или III МСТ и меланомы II или III. Гилветмаб вызывает ингибирование иммунных контрольных точек, предотвращая подавление Т-клеток и позволяя им распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Этот терапевтический подход призван усилить ответ иммунной системы на раковые клетки, по сути, «раскрывая» раковые клетки, чтобы позволить иммунной системе собаки нацелиться на них и атаковать. В настоящее время этот иммунотерапевтический препарат доступен только через ветеринарных онкологов.
Помимо моноклональных антител, таких как гилветмаб, продолжаются исследования других иммунотерапевтических подходов, включая противораковые вакцины, ингибиторы контрольных точек и адоптивную Т-клеточную терапию. Эти методы лечения направлены на усиление иммунного ответа организма против раковых клеток и предоставление новых вариантов лечения, особенно для видов рака, устойчивых к традиционным методам терапии.
Комбинированная терапия будет иметь решающее значение для успеха иммунотерапии. Как и в онкологии человека, эффективность иммунотерапии в ветеринарной медицине часто зависит от ее интеграции с другими методами лечения, такими как хирургия, лучевая терапия и химиотерапия. Эти комбинации могут значительно улучшить результаты лечения, давая новую надежду пациентам с трудноизлечимыми видами рака.
По мере развития ветеринарной иммунотерапии, продолжающиеся клинические испытания и исследования имеют решающее значение для определения наиболее эффективных методов лечения и их комбинаций.

Терапевтические методы: лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) включает в себя целенаправленное воздействие ионизирующего излучения для повреждения и уничтожения раковых клеток. ЛТ является локализованной терапией (подобно хирургическому вмешательству) и, следовательно, предназначена для уменьшения размера или прекращения роста одиночного или регионально изолированного очага заболевания (т. е. первичной опухоли и региональных лимфатических узлов). Она, как правило, не используется для снижения риска или предотвращения системного метастатического заболевания (за исключением паллиативного лечения отдельных метастатических очагов и облучения половины тела при лимфоме).
Ввиду требований к оборудованию, защите и квалификации специалистов, необходимых для проведения лучевой терапии, ее применение, как правило, ограничено специализированными ветеринарными клиниками.

Цели лучевой терапии

В классической парадигме лучевой терапии лучевая терапия подразделялась на две категории: с целью окончательного излечения (также известной как лечебная цель) и с целью паллиативного лечения.
Лучевая терапия с окончательным назначением включает в себя интенсивные курсы лечения,
целью и ожиданием которых является обеспечение длительного контроля над опухолью и выживаемости. С учетом этих целей ожидается умеренная, острая и временная токсичность, которая считается переносимой. В отличие от этого, лучевая терапия с паллиативным назначением включает менее интенсивные курсы лечения, направленные на минимизацию токсичности, поскольку основной целью является улучшение или продление качества жизни, обычно в краткосрочной или среднесрочной перспективе (например, 3-9 месяцев) (Таблица 5.5).
Исторически лучевая терапия с окончательным назначением включала «тонкофракционированные» курсы лечения, где общая доза облучения разделяется на множество (например, 10-20) сеансов лечения с относительно низкими дозами на сеанс и высокими суммарными дозами облучения. В отличие от этого, лучевая терапия с паллиативным назначением часто проводилась в более «грубофракционированных» курсах по 1-5 сеансов лечения с более высокой дозой на сеанс.
Несмотря на эту полезную концепцию, современная практика лучевой терапии размыла различия между окончательным и паллиативным лечением по нескольким причинам:
  • Хотя при лечении локализованных опухолей с помощью комбинации хирургического вмешательства (для удаления всех видимых очагов заболевания) и лучевой терапии (для уничтожения остаточных микроскопических очагов) часто достигается излечение, у многих других опухолей, леченных преимущественно с помощью лучевой терапии с целью окончательного излечения, наблюдается высокая частота рецидивов. Кроме того, лучевая терапия с паллиативной целью может быть усилена с целью обеспечения более длительного паллиативного эффекта или локального контроля над опухолью.
  • Инновации в клинической практике и публикация различных исследований привели к появлению курсов лечения, находящихся между протоколами с мелким и крупным фракционированием, что повышает удобство, эффективность лечения и снижает токсичность по сравнению с предыдущими протоколами.
  • Новые технологии (см. врезку) в совокупности позволили значительно уменьшить объем и тяжесть лучевой токсичности и внедрить окончательные протоколы лучевой терапии, проводимые короткими (крупнофракционированными) курсами лечения (таблица 5.5). В определенных клинических ситуациях (например, опухоли головного мозга, опухоли носа) это позволило применять гораздо более высокие дозы за сеанс лечения без неприемлемого увеличения токсичности для окружающих тканей (т. е. стереотактическая лучевая терапия [СЛТ]). Например, 15 лет назад почти все опухоли головного мозга лечились 16-21 курсом лучевой терапии, но сегодня большинство опухолей головного мозга, лечимых в учреждениях с соответствующим оборудованием, получают 1-5 сеансов лучевой терапии с аналогичными результатами по эффективности лечения, выживаемости и токсичности. В этих случаях это позволило назначать высокие дозы радиации короткими курсами с целью окончательного, а не паллиативного лечения.

ТАБЛИЦА 5.5

Распространенные протоколы фракционированной лучевой терапии

Достижения в области лучевой терапии и технологий

3D-планирование лечения — объемная визуализация (например, КТ, МРТ) и программное обеспечение для планирования лучевой терапии моделируют различные планы лечения и рассчитывают дозу облучения, доставляемую в любую точку внутри сканируемого объема.

Интенсивно-модулированная лучевая терапия — лучи излучения формируются и контролируются компьютером для точного соответствия дозы облучения форме мишени. Это позволяет снизить дозу облучения и уменьшить побочные эффекты облучения для окружающих
нормальных тканей.

Стереотактическая (телесная) лучевая терапия (SRT/SBRT) — часто используется для доставки высоких доз облучения, направленных только на видимую опухоль, в рамках сокращенных протоколов лечения. Минимальное облучение доставляется на края за пределами мишени.

Встроенная визуализация (OBI) — цифровая визуализация диагностического качества, встроенная в линейный ускоритель (чаще всего конусно-лучевой КТ), позволяет точно проверять и корректировать параметры доставки излучения и положение пациента непосредственно перед лечением.

Реакция нормальных тканей и побочные эффекты облучения

Реакция нормальных тканей на облучение, как правило, ограничивается тканями, расположенными вблизи мишени/опухоли, и подразделяется на острые и отсроченные эффекты.
Острые эффекты наблюдаются в тканях с быстро делящимися клетками (кожа, слизистая оболочка, костный мозг) в период от 2 недель до 2-3 месяцев с начала курса лечения. Примерами острых эффектов являются лучевой дерматит (сухое или влажное шелушение) или мукозит. Эти эффекты ожидаемы (хотя их тяжесть варьируется) при определенных дозах облучения и обычно проходят в течение нескольких недель при поддерживающей терапии. Соответственно, острые эффекты обычно не являются дозозависимыми, но могут влиять на качество жизни во время и в течение нескольких недель после периода лечения.
Отсроченные эффекты обычно развиваются через много месяцев или лет после облучения. Легкие отсроченные эффекты могут быть косметическими, такими как лейкотрихия (побеление шерсти) или необратимая алопеция. Другие отсроченные эффекты могут значительно повлиять на функцию (например, катаракта). Тяжелые отсроченные последствия, такие как некроз (например, костей, головного мозга), изъязвление и появление новых злокачественных новообразований, вызванные облучением, потенциально необратимы и представляют угрозу для жизни. Доза облучения часто ограничивается из-за стремления удержать частоту тяжелых отсроченных последствий ниже 5% среди пролеченных пациентов. Традиционно окончательные курсы лучевой терапии проводятся в несколько сеансов, поскольку нанесение одинаковой суммарной дозы за большее количество сеансов обеспечивает преимущественное щадящее воздействие на ткани с отсроченной реакцией, такие как головной мозг и кости, по сравнению с раковыми клетками и тканями с острой реакцией.

Особенности лучевой терапии, специфичной для конкретных опухолей

Полный перечень опухолей, поддающихся лечению лучевой терапией, а также соответствующие цели и результаты выходят за рамки данного руководства. В таблице 5.6 приведены типичные клинические сценарии, когда рассматривается лучевая терапия, с указанием соответствующих целей лечения и примеров. Как правило, большинство локализованных опухолей могут быть подвергнуты лучевой терапии. Показатели ответа и продолжительность лечения варьируются в зависимости от типа опухоли, стадии и степени заболевания. Опухоли, которые могут быть циторедуцированы до микроскопического поражения до начала лучевой терапии, имеют самые высокие показатели долгосрочного контроля.

ТАБЛИЦА 5.6

Соображения относительно лучевой терапии и целей лечения

Методы лечения: Хирургическое вмешательство

Как правило, если первичная опухоль может быть полностью удалена "единым блоком" с приемлемой болезненностью, хирургическое вмешательство является лучшим методом лечения. Первая попытка хирургического удаления всегда дает наилучшую возможность полностью удалить опухоль. По этой причине перед хирургическим удалением новообразования рекомендуется провести соответствующее обследование пациента (см. раздел Диагностика и стадирование опухоли). Местно-рецидивирующие опухоли часто труднее удалить, чем первичную опухоль, поскольку происходит более обширное вовлечение нормальных тканей в этой области и плоскости нормальных тканей искажаются рубцовой тканью.
Термин «блочное иссечение» происходит от французского слова, означающего «целым». В хирургической онкологии это означает удаление края здоровой ткани (например, нормальной кожи, мышц) вокруг опухоли одним целым куском, без разреза самой опухоли.
При больших размерах опухолей, фиксированных в тканях или расположенных рядом с важными нормальными структурами, предоперационная КТ или МРТ могут быть полезны для планирования хирургического удаления.

ТАБЛИЦА 5.7

Особенности онкологической хирургии

Обычно целью хирургического вмешательства является получение широких хирургических краев во всех направлениях вокруг опухоли; то есть удаление опухоли с видимым нетронутым участком окружающей здоровой ткани. Необходимый край часто зависит от типа опухоли и, в некоторых случаях, от степени злокачественности, а также от типа тканей, прилегающих к опухоли. Например, фасциальные плоскости, как правило, обеспечивают хороший физический барьер для роста опухоли, поэтому иссечение неповрежденной фасциальной плоскости под опухолью является отличным способом оптимизировать шансы на полное удаление. Подкожная жировая ткань плохо устойчива к росту опухоли и всегда должна агрессивно иссекаться вместе с опухолевой массой.
Краевое иссечение подразумевает «вылущивание» опухоли или ее удаление непосредственно за пределами псевдокапсулы. Поскольку псевдокапсула часто состоит из сдавленных раковых клеток, краевое иссечение сопряжено с риском оставления микроскопических количеств опухолевых клеток в организме пациента и связано с более высокими показателями местного рецидива, чем широкое иссечение. Как правило, краевого иссечения следует избегать, если только не планируется послеоперационная лучевая терапия или если единственная цель пациента — временное паллиативное лечение местной опухоли, вызывающей тревожные симптомы, без каких-либо планов на дальнейшее окончательное лечение.
Хотя большинство общих принципов хирургии применимы и к онкологической хирургии, в таблице 5.7 перечислены несколько дополнительных методов, которые следует применять при операциях по удалению новообразований.
Все удаленные опухоли должны быть направлены на гистопатологическое исследование и анализ краев резекции. Поскольку патологические лаборатории обычно готовят репрезентативные образцы из данного образца, заключение о полных краях резекции не обязательно гарантирует, что резекция была полной. Заключение о неполных краях резекции означает, что резекция была гистологически неполной как минимум в одном месте. Хотя общая частота рецидивов неизменно выше для опухолей с неполными краями резекции, чем для опухолей с полными краями резекции, пациенты должны знать, что опухоли с полными краями резекции могут рецидивировать локально, и, наоборот, многие опухоли с неполными краями резекции не рецидивируют. После заключения о неполных краях резекции варианты лечения включают тщательное наблюдение (если будет возможна соответствующая повторная резекция в случае развития локального рецидива), немедленное широкое иссечение хирургического рубца или послеоперационную лучевую терапию.
Раздел 6: Консультации и направления к специалистам

Три главных вывода

1. Ветеринарные врачи, направляющие пациентов к специалистам, которые заблаговременно связываются с командой специалистов до первого обращения, будут в наилучшем положении для установления развивающихся отношений между направляющим врачом, специалистом и клиентом, разделяя цель предоставления наилучшего возможного ухода и обслуживания в сжатые сроки для пациентов и клиентов.

2. Сотрудничество между специалистами и направляющими верачами для разработки планов после направления пациента оптимально поможет каждому клиенту и пациенту.

3. Ветеринарная телемедицина — это универсальный и мощный вспомогательный инструмент, улучшающий доступ к специализированной помощи посредством телеконсультаций.
Врачи общей практики часто направляют пациентов с онкологическим диагнозом к местному ветеринарному онкологу, имеющему соответствующую квалификацию. Прямое и открытое общение, поиск консультаций и последующее направление должны быть беспроблемным, основанным на сотрудничестве и гибким процессом между направляющим ветеринаром и онкологом, а также беспрепятственным и не вызывающим напряжения процессом в глазах клиента.
Направление к другому специалисту происходит, когда направляющий врач, являющийся лечащим врачом пациента до и во время процесса направления, передает лечение пациента принимающему специалисту, который затем оказывает помощь с момента завершения направления до достижения соответствующего результата. Сотрудничество, коммуникация и общие цели имеют важное значение для рабочих отношений между всеми участниками процесса направления, включая не только врачей, но и ветеринарных техников, координаторов направлений и представителей службы поддержки клиентов. Рабочие отношения между командами, стремящимися к высочайшему качеству обслуживания, образования и сервиса, улучшают опыт клиента и результаты лечения пациента во время направления. Факторы, которые следует учитывать при направлении, перечислены в таблице 6.1.
Рекомендации, представленные в Таблице 6.1, включают прямое и открытое общение с онкологом, что имеет решающее значение для успешного направления пациента к специалисту. Такое общение должно приветствоваться обеими сторонами процесса направления. Телефонная связь или онлайн-портал для направления пациентов являются немедленными, прямыми и удобными способами инициировать направление и уточнить потребности и ожидания всех сторон. Дополнительные рекомендации по хорошо организованным процессам направления пациентов см. в Руководстве AAHA по направлению пациентов 2025 года на сайте aaha.org/referral.

ТАБЛИЦА 6.1

Рекомендации по направлению пациентов с онкологическими заболеваниями

Телемедицинские консультации в онкологических случаях
Ветеринарная телемедицина — это общий термин, определяющий дистанционное оказание медицинской помощи с использованием телекоммуникационных технологий между двумя людьми, находящимися в разных географических местах.
Ветеринарная телемедицина в настоящее время является распространенным, универсальным и мощным вспомогательным инструментом к очной практике, который способствует оказанию помощи с учетом контекста, одновременно улучшая доступ к специализированной помощи посредством телеконсультаций.
Для получения дополнительной информации о телемедицине для ветеринарных клиник, специализирующихся на мелких животных, см. Руководство AAHA/AVMA по телемедицине на сайте aaha.org/telehealth.
Раздел 7: Поддерживающая и симптоматическая терапия

Три главных вывода

1. Тщательно обследуйте пациента, включая оценку потенциальных сопутствующих заболеваний, при назначении симптоматического лечения для улучшения общего качества жизни.
2. Боль и дискомфорт могут возникать из-за самого рака (например, боль при остеосаркоме), из-за побочных эффектов лечения рака (например, лучевой терапии или химиотерапии) или вследствие другого заболевания.
3. Регулярно оценивайте пищевой статус онкологических пациентов, начиная с момента постановки диагноза и продолжая на протяжении всего лечения.
Основная цель симптоматической терапии онкологических пациентов — поддержание или улучшение качества жизни путем уменьшения дискомфорта и устранения или облегчения клинических симптомов. Поддерживающая и симптоматическая терапия являются важными компонентами ведения пациента и направлены на повышение качества жизни на протяжении всего лечения. Учитывая, что клиенты часто ставят качество жизни своего питомца на первое место, крайне важно учитывать цели, предпочтения и ограничения клиента при разработке плана лечения. Эффективное ведение случая требует скоординированного взаимодействия между врачами общей практики и онкологами, поскольку первые часто играют жизненно важную роль в оказании помощи. Комплексная оценка состояния пациента, включая выявление сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на протокол лечения, является обязательной. Поддерживающие методы лечения кратко описаны ниже и в таблице 7.1.

Распространенные побочные эффекты химиотерапии

Собаки и кошки, как правило, хорошо переносят химиотерапию, но могут возникать такие побочные эффекты, как рвота, тошнота, анорексия, диарея и угнетение костного мозга. Эти побочные эффекты могут привести к атрофии мышц и потере веса, что клиенты могут воспринимать как снижение качества жизни.

Вспомогательные лекарственные средства

1. Тошнота/Рвота
См. Таблицу 7.1 для вариантов лечения тошноты и рвоты у пациентов.

2. Лечение гипорексии
Гипорексия может возникать вторично по отношению к основному заболеванию, например, к лимфоме желудочно-кишечного тракта, или может быть вторичной по отношению к лечению, например, химиотерапии. Наряду с вариантами, перечисленными в Таблице 7.1, стимуляторы аппетита капроморелин и миртазапин могут назначаться перорально для лечения гипорексии у кошек и собак, 4-7 а миртазапин доступен в виде трансдермальной мази для применения у кошек. Если есть подозрение на тошноту как причину гипорексии, сначала следует лечить тошноту.

3. Лечение диареи
Рекомендации по лечению диареи после химиотерапии были обновлены. Поскольку другие приемлемые варианты лечения эффективны, в настоящее время наблюдается тенденция к отказу от эмпирического применения антибиотиков для лечения острой диареи в целях поддержания рационального использования антибактериальных средств и избежания негативных последствий нарушения нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
Таблетки крофелемера-CA1 с замедленным высвобождением, которые FDA условно одобрило для лечения диареи, вызванной химиотерапией (CID), у собак, являются одним из вариантов терапии, который следует рассмотреть. А в одном небольшом исследовании высокоэффективный пробиотик снизил частоту возникновения CID у собак, получающих многокомпонентную химиотерапию, и может рассматриваться в качестве дополнительного варианта поддерживающей терапии. Другой вариант — смектит (медицинская алюмосиликатная глина), который в одном исследовании привел к более быстрому исчезновению клинических признаков по сравнению с метронидазолом у собак с CID.®

4. Лечение боли
Распознавание и облегчение боли у онкологических пациентов имеет важное значение для поддержания качества жизни. Боль может быть вызвана самим раком (например, боль при остеосаркоме), методом лечения (например, лучевой терапией или химиотерапией) или сопутствующим заболеванием (например, остеоартрозом). Для адекватного контроля боли используйте мультимодальный подход. Актуальные рекомендации по мультимодальному подходу к предотвращению и контролю боли см. в Руководстве AAHA по лечению боли у собак и кошек 2022 года.
Наиболее эффективное лечение боли обычно достигается путем лечения основного заболевания, поэтому следует рассмотреть специфические методы лечения рака, описанные выше. Если эти методы нецелесообразны или нежелательны, вторым наиболее эффективным вариантом для наиболее последовательного и длительного контроля боли при большинстве злокачественных опухолей является паллиативная лучевая терапия. Согласно исследованиям на людях и животных, у 70–90% пациентов с болью, связанной с раком, наблюдается значительное уменьшение боли в ответ на паллиативную лучевую терапию. Длительность ответа варьируется в широких пределах, от нескольких месяцев до более чем года, в зависимости от типа опухоли.
Доступны новые препараты для купирования боли, которые могут дополнять стандартную терапию. Для собак (бединветмаб) и кошек (фруневетмаб) доступны две терапии моноклональными антителами, нацеленные на фактор роста нервов для купирования хронической боли. Два препарата, часто используемые в послеоперационном периоде у кошек, — это инъекционный бупренорфин, который может контролировать боль в течение 24 часов, или трансдермальный раствор бупренорфина, который может контролировать боль в течение 4 дней. Габапентин или прегабалин обладают неоднозначной эффективностью в качестве вспомогательного средства для купирования боли у собак и кошек и могут также рассматриваться у пациентов, проходящих химиотерапию. Внутривенное введение бисфосфонатов может помочь уменьшить боль в костях.

5. Питательная поддержка
Регулярно оценивайте пищевой статус онкологических пациентов в момент постановки диагноза и на протяжении всего лечения. Составляйте индивидуальные диеты с учетом диагноза рака, любых дополнительных проблем со здоровьем (например, панкреатит, заболевания почек) и потребностей в питательных веществах. Также учитывайте факторы окружающей среды, такие как наличие других домашних животных и способность пациента соблюдать рекомендации по кормлению.
Основная цель диеты — обеспечить высокую вкусовую привлекательность и регулярное потребление пищи. Полноценное и сбалансированное питание, будь то коммерческое или приготовленное дома, имеет важное значение. Недавно выпущенная лечебная диета (ONC Care) обладает высокой вкусовой привлекательностью и положительно влияет на массу тела у собак с опухолями. Консультация с ветеринарным диетологом
желательна, особенно если выбрана домашняя диета, поскольку создание сбалансированного рациона — сложная задача. Кормление онкологических пациентов сырыми продуктами не рекомендуется, поскольку у этих пациентов ослаблен иммунитет, а кормление сырыми мясными продуктами сопряжено с повышенным риском заражения сальмонеллой и кишечной палочкой как для пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход, которые могут прикасаться к слюне или шерсти или убирать после еды.
Если анорексия сохраняется, несмотря на медикаментозное лечение, обсудите с клиентом возможность установки зонда для кормления (например, эзофагостомии, назоэзофагеальной и чрескожной эндоскопической гастростомии). Это может быть особенно важно на ранних стадиях заболевания или в послеоперационном периоде для ускорения восстановления в ожидании терапевтического эффекта. При установке зонда для кормления в хосписных случаях крайне важно учитывать общие цели, качество жизни и прогноз.

ТАБЛИЦА 7.1

Варианты поддерживающей и симптоматической терапии

Раздел 8: Оптимизация работы технических специалистов и команды

Три главных вывода

1. Обучение и повышение квалификации ветеринарных техников имеют важное значение для обеспечения оптимального ухода за пациентами и использования их потенциала в полной мере.

2. Эффективная коммуникация с клиентами, их обучение и поддержка часто могут быть обеспечены самими техниками, что приносит пользу как команде ветеринарных врачей, так и клиенту.

3. Делегирование большего количества клинических обязанностей ветеринарным техникам позволяет ветеринарам сосредоточиться на диагностике, прогнозировании, назначении лекарств и хирургическом лечении, а также повышает эффективность работы клиники. Предоставление и поощрение специального обучения по уходу за онкологическими пациентами оптимизирует использование ресурсов команды.

Оптимизация работы ветеринарных техников и команд

Сертифицированные ветеринарные техники часто недоиспользуются в практике, что приводит к неэффективности и низкой удовлетворенности работой. Понимание того, что ветеринарные техники могут делать на законных основаниях, а также наставничество для повышения их квалификации и образования, приведет к более эффективному использованию команды. Для получения дополнительной информации и ресурсов обратитесь к Руководству по использованию ветеринарных техников AAHA 2023 года на сайте aaha.org/technician-utilization.
Для онкологического пациента необходимо собрать полную историю болезни, включая информацию обо всех принимаемых в настоящее время лекарствах и добавках, диете пациента и его состоянии после последнего лечения.

Основные обязанности квалифицированных техников во время онкологических приемов:

• Получение подробного анамнеза пациента, имеющего отношение к причине визита, и измерение жизненно важных показателей пациента.

• Сбор большинства диагностических образцов, необходимых для онкологического приема, включая кровь, мочу и тонкоигольную аспирацию новообразований или лимфатических узлов.

• Помощь в цитологическом исследовании, ручном дифференциальном анализе гематологических показателей, первичном скрининге лабораторных исследований и подготовке образцов (например, цитология, гистопатология, проточная цитометрия).

• Проведение картирования тела пациента и измерение размеров новообразований.

• Двойная проверка расчетов химиотерапии, подготовка и введение химиотерапевтических препаратов, а также мониторинг состояния пациентов на протяжении всей инфузии.
Рассмотрите возможность записи на лабораторные исследования к ветеринарному технику. Такие визиты часто включают забор крови и проверку жизненно важных показателей, но обычно не требуют непосредственного наблюдения ветеринара, если только ветеринарный техник или клиент не заметят каких-либо проблем.

Обучение ветеринарных техников

Хотя дипломированный ветеринарный техник обладает высокой квалификацией и образованием, необходима специальная подготовка, связанная с онкологическими пациентами и уходом за ними. Техники должны иметь доступ к обучению или проходить повышение квалификации по вопросам введения химиотерапии, безопасности гемодиализа, онкологической диагностики, поддерживающей терапии пациентов, получающих химиотерапию, паллиативной помощи и специализированным курсам по конкретным заболеваниям.
В клиниках с большим количеством онкологических пациентов квалифицированные техники могут также пройти специализированную сертификацию в области онкологии, хирургии, анестезиологии и/или неотложной и интенсивной терапии для дальнейшего расширения своих знаний и возможностей. Дополнительную информацию см. на сайте navta.net/veterinary-technician-specialties/.
Осведомленность о государственных нормативных актах является обязанностью сертифицированного специалиста и руководящей команды, и все предпринимаемые действия должны соответствовать сфере действия лицензии специалиста. Вся ветеринарная команда должна ознакомиться с сферой деятельности сертифицированных специалистов в своем штате.
Раздел 9. Мониторинг и последующее наблюдение за пациентами после лечения

Три главных вывода

1. Регулярный мониторинг онкологических пациентов важен, и повторные осмотры следует планировать с учетом характера/степени злокачественности опухоли, стадии и протокола лечения.

2. Мониторинг и предотвращение рецидивов заболевания, поздних побочных эффектов лечения или сопутствующих заболеваний крайне важны для оценки и поддержания качества жизни пациентов.

3. Поддерживайте связь с пациентами на протяжении всего периода лечения и в долгосрочной перспективе для повышения качества жизни пациентов и их клиентов.

Оценка ответа на терапию

Трудно дать обобщение того, что представляет собой ответ пациента на терапию, поскольку каждый онкологический процесс уникален. Ответ на терапию следует рассматривать в контексте первоначальной терапии, будь то излечение или паллиативное лечение. Оценка ответа на терапию у онкологических пациентов подразделяется на следующие категории:
• Полный ответ (ПО): регрессия всех признаков заболевания при нормальных размерах лимфатических узлов.
• Частичный ответ (ЧО): уменьшение суммы наибольших диаметров целевых очагов более чем на 30% (до пяти конкретных очагов, измеренных в начале лечения и отслеживаемых на протяжении всей терапии, без появления новых очагов).
• Прогрессирование заболевания (ПЗ): увеличение суммы наибольших диаметров целевых очагов не менее чем на 20% или появление новых очагов.
• Стабилизация заболевания (СЗ): отсутствие достаточного уменьшения для квалификации как ЧО и недостаточного увеличения для квалификации как ПЗ.

Новые клинические признаки у онкологических больных

Поскольку многие пациенты, проходящие лечение, относятся к пожилому возрасту, у них часто развиваются новые заболевания или симптомы. Всякий раз, когда у пациента после лечения рака появляется новый клинический признак, следует рассмотреть возможность того, что этот новый признак может быть вызван одной из следующих трех причин:

• Прогрессирование опухоли
• Токсичность лечения
• Новая, не связанная с предыдущими проблемами

Если новый клинический признак не является тем, что можно было бы ожидать в результате прогрессирования опухоли или токсического воздействия лечения, то более вероятно, что у питомца возникла новая и, возможно, недиагностированная проблема, не связанная с опухолью или лечением.

Мониторинг после лучевой терапии

У многих пациентов, особенно у тех, кто получал лечение с целью окончательного излечения, после первоначальной лучевой терапии прогноз от удовлетворительного до отличного. Острые последствия лучевой терапии часто проходят при минимальном вмешательстве. Отдаленные побочные эффекты могут развиться более чем через год после терапии и чаще встречаются у пациентов, получающих более высокие дозы, но обычно наблюдаются менее чем у 5% пациентов. Хотя они редки, они могут быть необратимыми. Поддерживающей терапии часто достаточно, и она включает обезболивание (опиоиды или НПВП), пенициллин и витамин Е. Побочные эффекты редко представляют угрозу для жизни, поэтому эвтаназия редко является лучшим вариантом (см. раздел 5, Терапевтические методы: Лучевая терапия, для описания острых и отдаленных побочных эффектов).
Пациенты должны проходить периодические послелечебные осмотры для оценки возможности рецидива, метастазирования, развития новых опухолей или осложнений после первоначальной терапии.
После завершения начальной терапии пациентам часто проводят повторную оценку стадии заболевания для определения его распространенности. Необходимо наблюдать за пациентами на предмет исчезновения, улучшения, прогрессирования или рецидива первоначальных симптомов, а также за появлением новых симптомов, потенциально связанных с рецидивом, метастазами, развитием новых опухолей или осложнениями начальной терапии (см. врезку). Частота таких обследований должна зависеть от состояния пациента, диагноза, времени, прошедшего после терапии, а также предпочтений и ограничений владельца. Обычно животных осматривают каждые 2-4 недели в течение 2-3 месяцев после завершения лучевой терапии (обычно лечащий онколог), затем каждые 2-3 месяца в течение первого года после лечения, а затем каждые 3-6 месяцев в течение второго года. Во многих случаях такое долгосрочное наблюдение может включать осмотры у лечащего врача.

Непрерывная терапия

Непрерывная терапия применяется либо после интенсивного индукционного периода, либо в качестве основного вмешательства. В таких случаях в качестве постоянной терапии используются дополнительная химиотерапия, метрономная химиотерапия или ингибиторы тирозинкиназы и ингибиторы циклооксигеназы-2. В течение этого времени проводится постоянный диагностический мониторинг, адаптированный к терапевтическому плану пациента.

Мониторинг рецидива или метастазирования заболевания

Прогрессирование заболевания может произойти в любое время на терапевтической стадии или стадии ремиссии. Все пациенты должны проходить последующее наблюдение после постановки диагноза рака, независимо от их состояния. Это позволяет врачу отслеживать рецидив или прогрессирование заболевания. Наблюдение подбирается индивидуально для каждого пациента и типа опухоли. Следует помнить, что отклонения, обнаруженные в этот период, не всегда связаны с основным заболеванием. Могут возникнуть побочные эффекты, связанные с лечением, или часто появляются новые проблемы. Важно проявлять бдительность и различать причину клинических признаков, поскольку клиенты часто связывают изменения в состоянии своего питомца с диагнозом рака, даже если более вероятны другие этиологии.
В качестве общего правила рекомендуется проводить повторные осмотры каждые 4-6 месяцев для пациентов с низкозлокачественными опухолями и каждые 1-3 месяца для пациентов с высокозлокачественными опухолями. Хотя повторный осмотр не является обязательным при каждом посещении, он может включать физический осмотр, минимальный анализ крови (общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, измерение артериального давления) и рентгенографию. В случае рецидива заболевания прогноз может быть неблагоприятным, и возвращение к нормальной жизни может быть невозможно, поэтому оценка качества жизни таких пациентов имеет решающее значение. Цели терапии в таких случаях часто динамичны и зависят от степени заболевания, ожиданий пациента относительно качества жизни и пожеланий пациента.

Продолжение лечения

Ветеринарые врачи и клиенты часто задаются вопросом, следует ли продолжать вакцинацию онкологических больных. Опубликованная ветеринарная литература не имеет единого мнения по этому вопросу, и мнения различаются в зависимости от типа рака, поэтому следует проконсультироваться с онкологом, чтобы получить рекомендации относительно конкретных пациентов.
Поддерживающая терапия для онкологических больных не прекращается после интенсивного периода индукционной терапии. Периоды после постановки диагноза и после терапии имеют решающее значение для общения между клиентом и ветеринарной командой. Важно укреплять отношения между клиентом и клиникой, чтобы пациенты получали идеальный уход. Последующий уход включает в себя открытое общение, долгосрочное обезболивание, выявление и лечение вторичных заболеваний и улучшение качества жизни как можно дольше (см. также Раздел 7, Поддерживающая и симптоматическая терапия).

Резюме

Рак часто встречается у взрослых животных и особенно у пожилых питомцев. Диагностика, определение стадии и лечение рака у собак и кошек, а также установление совместных отношений с ветеринарными онкологами на местах или в режиме реального времени для направления пациентов и консультаций являются важными предложениями в большинстве ветеринарных клиник с полным спектром услуг. Определение типа и стадии опухоли имеет жизненно важное значение при выборе лечения и поддержке клиентов, когда они взвешивают свои возможности. Химиотерапия, хирургия, иммунотерапия, дополнительные методы лечения и ЛТ могут применяться отдельно или в комбинации в зависимости от потребностей пациента и предпочтений клиента. Терапевтический эффект должен оцениваться в контексте того, была ли первоначальная терапия направлена на излечение или паллиативную помощь. Управление качеством жизни ветеринарных пациентов имеет особое значение для всех участников процесса и включает в себя прогнозирование и предотвращение или сведение к минимуму дискомфорта и побочных эффектов лечения рака, регулярное наблюдение за пациентами и поддержание прозрачного, ориентированного на взаимоотношения общения с клиентами.