В контексте данного обсуждения под отитом понимается воспаление любой части уха, включая ушные раковины, слуховые проходы или среднее ухо. По определению, воспаление сопровождается такими проявлениями, как повышение температуры (жар), отек, покраснение (эритема), боль и/или нарушение функции. Эти классические признаки, часто называемые кардинальными признаками воспаления, отчетливо проявляются в клинической картине отита.
Наружный отит — распространенная проблема в ветеринарной практике лечения домашних животных. Согласно результатам двух масштабных исследований, проведенных в ветеринарных клиниках общего профиля в США, на долю этого заболевания пришлось почти 16% случаев среди 2,1 млн собак и 13% — среди 31 484 собак; таким образом, наружный отит оказался вторым или третьим по частоте диагнозом в данных учреждениях. Кроме того, Хилл с соавторами проанализировали работу 20 ветеринарных клиник общего профиля в Великобритании и установили, что у 24,1% из 2322 осмотренных собак имелись дерматологические проблемы. Наружный отит оказался третьей по частоте причиной обращения (22% случаев), что соответствует общей распространенности заболевания в 5,3%. Вероятно, в данном исследовании распространенность наружного отита занижена, поскольку отоскопическое обследование было выполнено лишь 90 из 795 собак, у которых были выявлены дерматологические проблемы.
Причина наружного отита часто носит многофакторный характер. Было разработано несколько различных классификаций, согласно которым существуют первичные факторы или причины отита, которые инициируют воспалительный процесс, и поддерживающие факторы, часто называемые вторичными причинами или факторами, которые способствуют поддержанию и усилению воспалительной реакции. Аллергия считается основным первичным фактором или причиной отита, при этом собачий атопический дерматит (АД), пищевая гиперчувствительность и контактные аллергические реакции перечислены как первичные факторы в большинстве обзоров отита. К наиболее часто упоминаемым поддерживающим или вторичным факторам относятся бактериальные и дрожжевые инфекции, гиперпластические изменения и медиальный отит, которые предлагаются для объяснения патогенеза отита.

Отит при атопическом дерматите

Во многих исследованиях и обзорах, посвященных аллергии и/или отитам у собак, для описания любых патологий ушей, связанных с аллергией, используется термин «наружный отит» (otitis externa). В то же время в других работах — особенно в последние годы — основное внимание уделяется изменениям ушных раковин, в частности эритеме. Эритема ушных раковин является наиболее характерным признаком на ранних стадиях или при легком течении аллергического отита. Однако у собак, страдающих аллергией, часто развиваются вторичные инфекции, которые приводят к воспалению и инфицированию как ушных раковин, так и слухового прохода, причем воспалительный процесс может распространяться глубоко вглубь последнего. При хроническом течении у большинства собак возникают вторичные бактериальные или грибковые (дрожжевые) инфекции, что сопровождается более выраженной эритемой, экссудацией, а также пролиферативными изменениями, характеризующимися гиперплазией эпителия и стенозом слухового прохода.
Для облегчения клинической диагностики атопического дерматита был предложен ряд диагностических критериев, основанных на клиническом опыте и/или анализе факторов риска. В большинстве из них учитывается высокая частота встречаемости отита у пациентов с атопией, а в некоторых эритема или дерматит ушных раковин выделяются в качестве одного из основных диагностических критериев атопического дерматита (см. также главу 10).
Атопический дерматит (также называемый атопическим дерматитом, не связанным с пищевой аллергией) имеет наиболее выраженную среди аллергических заболеваний связь с отитом; ряд исследований подтверждает высокую частоту возникновения отитов у собак с атопическим дерматитом (табл. 27.1). В одном неопубликованном исследовании сообщалось, что отит наблюдался у 83% собак с атопическим дерматитом, причем в 25% случаев он был основной или первоначальной жалобой. Кроме того, отмечалось, что в 3–5% случаев отит является единственным клиническим признаком атопического дерматита, а в 43% случаев — первым проявлением заболевания. В одном из исследований подчеркивалась важность выявления рецидивирующих проблем с ушами как диагностического предиктора атопического заболевания: у собак-атопиков к 12-месячному возрасту было зафиксировано значительно больше эпизодов наружного отита, чем у собак, не страдающих атопией. Безусловно, при наличии наружного отита как единственного признака заболевания следует рассматривать атопический дерматит в качестве одного из возможных диагнозов. Высокая распространенность наружного отита при атопическом дерматите собак (CAD) позволяет считать его наиболее частым первичным фактором или основным заболеванием, лежащим в основе хронического наружного отита. Взаимосвязь между атопическим дерматитом и отитом подтверждается также данными о возрасте начала заболевания: у 50% собак отит развивался в возрасте от 1 до 5 лет, а у 31% — до достижения 1 года. Эти возрастные периоды совпадают с возрастом, в котором у собак чаще всего появляются первые признаки атопического дерматита.

Отит и пищевая гиперчувствительность
(нежелательные реакции на корм, пищевая аллергия)

Пищевая гиперчувствительность, согласно имеющимся данным, занимает второе место среди причин гиперчувствительности, затрагивающей уши. Клинические проявления поражения ушей у собак с пищевой гиперчувствительностью очень похожи на таковые при атопическом дерматите собак (CAD) и могут варьироваться от эритемы ушных раковин до гнойного наружного отита с пролиферативными изменениями. Как и у собак с атопическим дерматитом, наиболее частым признаком при пищевой аллергии является эритема ушных раковин; в одном из исследований она наблюдалась в 100% случаев пищевой гиперчувствительности. В целом, уши поражаются у 80% собак с пищевой гиперчувствительностью (табл. 27.2). Зачастую именно поражение ушей становится основной проблемой, с которой владельцы обращаются к ветеринарному врачу, а в 25% случаев оно может быть единственным клиническим признаком пищевой аллергии.
У всех собак с отитом следует рассматривать пищевую гиперчувствительность как возможную первопричину — особенно в тех случаях, когда анамнез или клинические признаки указывают на нежелательную реакцию на корм. О пищевой гиперчувствительности стоит задуматься в первую очередь, если отит, покраснение или зуд ушных раковин являются единственными клиническими проявлениями. При наличии вторичных инфекций (факторов, поддерживающих воспаление) необходимо провести соответствующее лечение, а затем обеспечить контроль состояния с помощью поддерживающей терапии — вплоть до завершения исключающей диеты. Инфекции ушей вызывают клинические признаки, которые могут маскировать улучшение, достигаемое благодаря смене рациона; поэтому для предотвращения рецидивов инфекции необходима поддерживающая терапия.Контактная гиперчувствительность и отит
В ветеринарных учебниках и научных публикациях, посвященных наружному отиту, часто упоминаются нежелательные контактные реакции в области ушей. Однако существует мало исследований, в которых (1) были бы установлены конкретные причины или вещества, вызывающие такие реакции, и (2) было бы подтверждено, что наблюдаемые явления действительно представляют собой реакцию гиперчувствительности или же реакцию на раздражающее вещество. В подобных материалах чаще всего упоминаются такие лекарственные средства, как неомицин и тетракаин, а также вспомогательные компоненты, входящие в состав коммерческих препаратов — например, пропиленгликоль.
Контактные реакции гиперчувствительности (аллергические реакции) кожи у собак регистрируются нечасто. Тем не менее, при анализе клинических проявлений таких реакций нередко отмечается поражение внутренней поверхности ушной раковины. Многие ветеринарные врачи сталкивались с воспалительными процессами в ушах, которые проходили после отмены применяемых местно лекарственных препаратов. К сожалению, провокационные пробы для установления точной причины подобных реакций проводятся редко — зачастую из-за опасений, что повторное воздействие может вызвать более тяжелую реакцию, а также из-за нежелания владельцев идти на такой риск. Пропиленгликоль, часто входящий в состав коммерческих и изготовленных по рецепту ушных капель, мазей и очищающих средств, нередко рассматривается как возможная причина контактных реакций и отитов. В подобных случаях обычно наблюдаются кремообразные выделения белого цвета и воспаление различной степени выраженности; однако патогенез этой реакции до конца не ясен и, возможно, связан с другими фармакологическими свойствами пропиленгликоля.
Документирование случаев контактных аллергических и ирритантных реакций, вызванных применением лекарственных средств, сопряжено с трудностями, поэтому многие из них остаются незафиксированными. Вероятно, подобные реакции у собак встречаются в области ушей довольно часто; однако для определения частоты их возникновения и этиопатогенеза требуются дополнительные исследования. О контактной гиперчувствительности следует думать в тех случаях, когда поражаются ушные раковины и дистальные отделы слуховых проходов, а также другие участки тела, контактировавшие с раздражающим веществом. Контактную гиперчувствительность или ирритантные реакции стоит заподозрить, если на фоне отмены местных ушных препаратов состояние собаки улучшается, а при их повторном применении наблюдается рецидив или обострение отита. При цитологическом исследовании выявляются воспалительные клетки (преимущественно нейтрофилы) при отсутствии инфекционных агентов. После прекращения воздействия предполагаемого аллергена или раздражителя клинические признаки должны исчезнуть.

Возраст начала заболевания

В одном из отчетов возраст, в котором у собак впервые возникают эпизоды наружного отита, распределяется следующим образом: 31% — до 1 года, 50% — от 1 до 5 лет, 19% — старше 5 лет. В этом исследовании у половины собак первый эпизод отита развился в тот возрастной период, когда обычно начинает проявляться атопический дерматит. Эти данные о возрасте первичного возникновения заболевания подтверждают значимую роль атопического дерматита в развитии отита. В другом масштабном исследовании собак было показано, что возраст, в котором животные поступают на прием с наружным отитом, в целом равномерно распределен по всем возрастным группам (0–1 год, 1–3 года, 3–10 лет, >10 лет). Статистический анализ этих данных не проводился, к тому же в исследовании не уточнялось, были ли это именно первичные эпизоды заболевания. Возраст начала отита зависит от его первопричины или основного провоцирующего фактора.

Породная предрасположенность

Установлено, что многие чистопородные собаки предрасположены к развитию отита; к ним относятся бассет-хаунд, бигль, бульдог, кокер-спаниель, лабрадор-ретривер, лхаса-апсо, пудель, мопс, шарпей и спрингер-спаниель. Хотя существует множество пород, склонных к наружному отиту, очевидно, что именно эти породы также характеризуются высокой частотой возникновения аллергических реакций. Исследования, более детально изучающие собак, страдающих аллергией, выявили предрасположенность к развитию отита у ряда пород, включая далматина, американского кокер-спаниеля, золотистого ретривера, шарпея, немецкую овчарку, бигля, французского бульдога и джек-рассел-терьера (таблица 27.3).
В различных исследованиях собак, страдающих атопией, отмечаются породные различия в распространенности наружного отита, зависящие от страны происхождения; однако считается, что эти различия в основном обусловлены особенностями популяции собак в разных регионах мира, а также предпочтениями в выборе определенных пород, продиктованными культурными факторами.

Географическое влияние

В ходе масштабного исследования, охватившего 2,1 миллиона собак в США, было установлено, что наибольшая распространенность наружного отита наблюдается в штатах Флорида, Массачусетс, Мэриленд, Нью-Джерси и Айдахо. Географическое положение определяет температурные условия и уровень влажности, которые часто рассматриваются как предрасполагающие факторы развития отита. Таким образом, географические факторы, влияющие на эти показатели, могут способствовать возникновению данного заболевания.

Сезонность

Существуют данные, указывающие на наличие ежемесячных колебаний в частоте встречаемости отитов у собак в Северной Америке. По мнению исследователей, эти колебания могут быть связаны с погодными условиями. Однако в одном исследовании, охватившем 266 собак из Калифорнии, сезонной закономерности выявлено не было; анализ данных по большой популяции собак в США также показал незначительные сезонные колебания, хотя в одном из исследований было отмечено некоторое снижение заболеваемости в марте и апреле. Статистическая оценка этих данных в рамках данного обзора не приводилась. Очевидно, что характер сезонности может варьироваться в зависимости от страны и даже отдельных регионов внутри одной страны, что обусловлено географической широтой и другими географическими факторами. Кроме того, хронический характер большинства случаев отита, а также временной интервал между началом заболевания и моментом обращения к ветеринарному врачу могут скрывать влияние сезонных факторов.

Клинические проявления

Отит — это прогрессирующее заболевание у собак-аллергиков, начинающееся с эритемы и зуда, направленных на ушные раковины и дистальную часть слухового канала (Рисунок 27.1), и прогрессирующее с развитием вторичных инфекций до экссудативной и
пролиферативной форм отита. Клинические признаки отита, проявляющиеся у собак, включают: зуд, проявляющийся в трении или царапании ушей, тряске головой,
экссудации, боли при манипуляциях с ушными раковинами или слуховым каналом, эритеме ушных раковин и вертикальной части слухового канала, отек канала (лучше всего наблюдается при отоскопии), гнеприятном запахе и наклоне головы и/или опущении уха на
пораженной(ых) стороне(ах). Неврологические признаки могут присутствовать, если
имеется средний отит.
Результаты отоскопического исследования зависят от длительности течения отита, а также от наличия или отсутствия вторичной инфекции. На начальных этапах при отоскопии слуховой проход может выглядеть нормально; также возможно выявление легкой эритемы в области вертикального отдела слухового прохода (рисунок 27.2). По мере прогрессирования заболевания эритема может распространяться глубже — в проксимальные отделы слухового прохода, — при этом развиваются пролиферативные изменения. Характер и объем экссудата варьируются в зависимости от типа и степени тяжести вторичной инфекции. При цитологическом исследовании ушей, не осложненных инфекцией, могут обнаруживаться многочисленные кератиноциты и небольшое количество воспалительных клеток. В случае присоединения инфекции могут присутствовать микроорганизмы, а результаты цитологии будут отражать степень тяжести инфекционного процесса и тип возбудителей. Воспалительные клетки при этом могут как присутствовать, так и отсутствовать.
В одном исследовании, посвященном собакам с атопическим дерматитом, пищевой гиперчувствительностью (или обоими этими состояниями), было установлено, что у 58 из 120 собак (48%) наблюдалось воспаление ушей без экссудации, а у 62 собак (52%) — отит с инфекционным компонентом. Согласно результатам другого исследования, у 77% собак с наружным отитом, развившимся на фоне атопического дерматита, была выявлена ​​инфекция, вызванная дрожжевыми грибами рода *Malassezia*. В еще одном исследовании было показано, что у собак-аллергиков ушные инфекции чаще связаны с дрожжевыми грибами *Malassezia* или кокковой микрофлорой, тогда как инфекции, вызванные палочковидными бактериями, как правило, указывают на более тяжелые сопутствующие патологии. Хотя эти исследования могут содержать определенную предвзятость, поскольку проводились в специализированных ветеринарных центрах, можно с уверенностью утверждать, что вторичные инфекции часто встречаются у собак с отитом, а дрожжевые грибы *Malassezia* играют важную роль в патогенезе отита у собак, страдающих атопическим дерматитом.

Лечение вторичных инфекций

Бактериальные и дрожжевые инфекции часто выступают в качестве поддерживающих или вторичных факторов отита. Развитие инфекции сопровождается появлением экссудата в разном объеме и вовлечением в патологический процесс более проксимальных (то есть глубоких) отделов слухового прохода. Необходима грамотная диагностика состояния ушей, включающая визуальный осмотр, пальпацию ушных раковин и слуховых проходов, отоскопию, а также цитологическое исследование содержимого уха. Эти данные позволяют определить наличие вторичных инфекций. Дополнительные методы диагностики — например, посев на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам или визуализационные исследования — могут потребоваться в случаях, когда при цитологическом исследовании обнаруживаются нетипичные микроорганизмы, при отсутствии ответа на адекватную терапию или при наличии клинических признаков, указывающих на поражение среднего уха.
Для того чтобы можно было объективно оценить эффективность других методов лечения аллергии, необходимо устранить вторичные бактериальные и грибковые (дрожжевые) инфекции. Такие инфекции поддерживают клинические проявления отита, что затрудняет оценку результативности других терапевтических подходов к лечению аллергии. Зуд и воспалительные изменения, вызванные инфекцией, могут маскировать положительный эффект от лечения основного аллергического заболевания. В связи с этим крайне важно купировать инфекцию на ранних этапах терапии аллергии, а также предотвратить её повторное возникновение с помощью соответствующей поддерживающей программы лечения.

Лечение имеющейся инфекции

Целью лечения должно быть полное устранение инфекции у собаки. Лечение следует проводить в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при инфекционных отитах; оно должно включать: (1) очистку слухового прохода для удаления скопившихся выделений и инфекционного материала; и (2) специфическую терапию, направленную на борьбу с конкретным возбудителем инфекции, выявленным у собаки.
Если при отоскопическом осмотре не удается визуализировать барабанную перепонку, настоятельно рекомендуется провести чистку уха. Это позволит удалить скопления, которые могут препятствовать выходу ушной серы из слухового прохода или проникновению в него лекарственных препаратов, а также мешать действию активных компонентов, направленных на борьбу с инфекционными агентами. Кроме того, чистка способствует уменьшению количества патогенных микроорганизмов. Для проведения процедуры можно воспользоваться одним из методов, описанных в ветеринарной литературе. Как правило, для тщательной очистки наружного слухового прохода рекомендуется глубокое промывание стерильным физиологическим раствором; при необходимости возможно применение церуминолитиков (средств для растворения ушной серы). В случаях, когда наблюдается отек или гиперпластические изменения тканей слухового прохода, перед проведением чистки показано назначение системных кортикостероидов. Их обычно применяют в течение 1–3 недель — до тех пор, пока просвет слухового прохода не расширится настолько, чтобы стало возможным его полноценное промывание и осмотр барабанной перепонки.
В большинстве случаев специфическая терапия инфекционного отита должна основываться на результатах цитологического исследования.
Адекватная терапия вторичных инфекций уха, как правило, включает применение местных антимикробных средств — антибиотиков или антисептиков. В составе коммерческих ушных препаратов они часто сочетаются с противогрибковыми и противовоспалительными компонентами. Ключевыми факторами эффективного лечения вторичных инфекций уха с помощью местных средств являются: правильное введение препарата в слуховой проход для обеспечения его глубокого проникновения; использование достаточного объема лекарственного средства, позволяющего ему достичь горизонтального отдела слухового прохода; проведение терапии в течение времени, необходимого для полного устранения инфекции; а также подбор препарата, активные компоненты которого соответствуют типу возбудителей, выявленных при цитологическом исследовании или посеве. Для ликвидации большинства бактериальных и дрожжевых инфекций обычно достаточно применять соответствующий местный препарат один раз в день в течение 14–30 суток.
Системная терапия инфекций уха показана в следующих случаях: при отсутствии подходящих средств для местного применения; если владельцы не могут или не желают должным образом вводить лекарственные препараты животному; при наличии гиперпластических изменений, препятствующих проникновению местных средств в слуховой проход; при повреждении или отсутствии барабанной перепонки; а также при сопутствующем среднем отите. Выбор системного противоинфекционного препарата должен основываться на результатах посева и теста на чувствительность к антибиотикам. Проведение этих исследований показано, если: (1) известно, что возбудитель обладает устойчивостью (на основании предшествующего опыта лечения данного животного); (2) случай не поддается адекватной эмпирической терапии; (3) при цитологическом исследовании экссудата из уха выявлена ​​монокультура палочковидных бактерий. Препараты следует применять в соответствии с инструкцией производителя.
Через 2–4 недели необходимо провести повторный осмотр, чтобы убедиться, что инфекция полностью устранена, а не просто ослабла. В ходе этого осмотра следует повторно выполнить цитологическое исследование и посев, чтобы подтвердить эффективность лечения. Кроме того, у некоторых собак с аллергическим отитом могут развиваться вторичные инфекции — даже на фоне адекватной терапии основного аллергического заболевания, — поэтому для контроля ситуации необходимо проводить соответствующие диагностические исследования. После того как вторичные инфекции у собак с аллергическим отитом взяты под контроль, зуд и болезненность в области ушей могут снизиться до приемлемого уровня. Тем не менее, у многих собак дискомфорт в ушах может сохраняться даже после устранения вторичных инфекций. В таких случаях требуется дополнительная терапия, направленная на купирование остаточного зуда.

Профилактика рецидивирующей инфекции

После того как инфекционные агенты будут устранены из ушей (что подтверждается соответствующими диагностическими исследованиями), необходимо разработать программу профилактики, направленную на предотвращение рецидивов инфекции, а также на защиту от заражения другими возбудителями. Подходы могут варьироваться в зависимости от предпочтений врача и результатов предыдущих анализов, однако они могут включать: (1) регулярную или периодическую очистку ушей с помощью средств, обладающих доказанными антимикробными свойствами; и (2) периодическую (например, один раз в неделю) обработку ушей местными антисептическими препаратами, такими как хлоргексидин, комбинация хлоргексидина с ЭДТА-трис (Tris-EDTA), ацетат алюминия (жидкость Бурова) или смесь уксусной и борной кислот. Использование готовых ушных лекарственных средств, содержащих антибиотики, в режиме периодического применения не рекомендуется, поскольку это может способствовать развитию устойчивости у бактериальных популяций в ухе.

Купирование зуда

У многих собак зуд, вызванный аллергическим отитом, удается уменьшить до приемлемого уровня с помощью общей терапии основного аллергического заболевания. К таким методам лечения относятся: назначение глюкокортикоидов для приема внутрь, терапия циклоспорином, аллерген-специфическая иммунотерапия или коррекция рациона (в случаях пищевой гиперчувствительности). Однако у некоторых собак интенсивность расчесывания или трения ушей остается настолько высокой, что это доставляет серьезное беспокойство владельцам, даже если в целом выраженность зуда находится в допустимых пределах. В подобных ситуациях для уменьшения остаточных проявлений отита зачастую требуется дополнительное лечение.